β受體阻滯劑用于心衰為ⅠA類推薦，適用于所有慢性收縮性心衰患者，須終身應(yīng)用，除非存在禁忌證或不能耐受；應(yīng)用時(shí)需要達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。何時(shí)啟用β受體阻滯劑？如何滴定到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量？什么情況下可以啟用伊伐布雷定？近日，J Am Coll Cardiol發(fā)表的一篇文章對(duì)該類藥物用于心衰的研究進(jìn)行了回顧，回答了上述問題，并根據(jù)當(dāng)前的ACC/AHA和ESC心衰指南提出了臨床流程圖。
注：AVN，房室結(jié)
這張流程圖的思路值得我們參考和借鑒，不過關(guān)于β受體阻滯劑在心衰患者中使用的適應(yīng)證、禁忌證和劑量等，我們需遵循中國(guó)指南。細(xì)說，有以下5個(gè)方面的問題。
Q1：β受體阻滯劑的適應(yīng)證是什么？
①結(jié)構(gòu)性心臟病，伴L(zhǎng)VEF下降的無癥狀心力衰竭患者；
②有癥狀或既往有癥狀的NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心力衰竭患者應(yīng)終生應(yīng)用，除非有禁忌或不能耐受；
③NYHA心功能分級(jí)Ⅳa級(jí)心力衰竭患者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和專科醫(yī)師指導(dǎo)下也可應(yīng)用。
Q2：β受體阻滯劑的禁忌證有哪些？
①支氣管哮喘；
②二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（除外已植入起搏器者）；
③心率＜50次/分。
Q3：什么時(shí)候啟動(dòng)β受體阻滯劑治療？
LVEF下降的心力衰竭患者一經(jīng)診斷，在癥狀較輕或得到改善后即應(yīng)盡早使用β受體阻滯劑。
Q4：可選用哪些β受體阻滯劑？
推薦應(yīng)用美托洛爾緩釋片、比索洛爾、卡維地洛，這3種藥物均有改善心力衰竭患者預(yù)后的證據(jù)。絕大多數(shù)臨床研究均采用美托洛爾緩釋片（琥珀酸美托洛爾），該藥較酒石酸美托洛爾證據(jù)更充足，但治療初期可用酒石酸美托洛爾過渡。
Q5：如何用藥？如何滴定劑量？
（1）起始和維持
①起始劑量宜小，一般為目標(biāo)劑量的1/8，如患者能耐受前一劑量，每隔2～4周劑量可加倍，滴定的劑量及過程需個(gè)體化。
②在藥物上調(diào)期間，需密切觀察患者生命體征、呼吸困難及淤血的癥狀及體征、每日體重。患者有液體潴留或最近曾有液體潴留史，必須同時(shí)使用利尿劑，預(yù)防β受體阻滯劑治療初期液體潴留惡化。一旦出現(xiàn)體重增加即應(yīng)加大利尿劑劑量，直至恢復(fù)治療前體重，再繼續(xù)加量。如前以較低劑量治療出現(xiàn)不良反應(yīng)，可延遲加量至不良反應(yīng)消失。
③在慢性心力衰竭失代償期，可以繼續(xù)使用β受體阻滯劑，應(yīng)根據(jù)患者病情減少劑量，休克及嚴(yán)重低血壓患者應(yīng)停用，但在出院前應(yīng)再次啟動(dòng)β受體阻滯劑治療。
④即使β受體阻滯劑未能改善癥狀，仍應(yīng)長(zhǎng)期治療。突然停用β受體阻滯劑會(huì)導(dǎo)致病情惡化，應(yīng)避免。β受體阻滯劑可用于氣道反應(yīng)性疾病或無癥狀心動(dòng)過緩患者，但對(duì)于有持續(xù)癥狀的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。
（2）目標(biāo)劑量
β受體阻滯劑治療心力衰竭應(yīng)達(dá)到目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量，常用β受體阻滯劑的劑量見下表。
目標(biāo)劑量是在既往臨床試驗(yàn)中采用、達(dá)到證實(shí)有效的劑量。靜息心率是評(píng)估心臟β受體有效阻滯的指標(biāo)之一，通?；颊咝穆式抵?5～60次/分的劑量為β受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。中國(guó)人群個(gè)體差異很大，因此β受體阻滯劑的治療宜個(gè)體化。
參考文獻(xiàn)：
2.中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014. 中華心血管病雜志.2014,42（2）:98-122
3.心力衰竭合理用藥指南. 中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）.2016,8（9）
