2017 年 ACC/AHA/HFRS 心力衰竭管理指南更新要點(diǎn)
時(shí)間：2017-05-16 12:58:13 來源：丁香園 點(diǎn)擊：
近日，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì) / 美國(guó)心臟協(xié)會(huì) / 美國(guó)心力衰竭協(xié)會(huì)（ACC/AHA/HFRS）發(fā)布了針對(duì) 2013 版 ACCF/AHA 心衰管理指南的 2017 年更新，并在 JACC 發(fā)布。
指南第一部分（關(guān)于新型治療藥物）已于 2016 年 5 月發(fā)布，本文結(jié)合美國(guó)俄亥俄州大學(xué)醫(yī)學(xué)院 Baliga 教授的要點(diǎn)總結(jié)，對(duì)指南更新進(jìn)行了梳理。
（注：證據(jù)水平中 R 表示證據(jù)來自隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，NR 表示來自非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，LD 表示證據(jù)力度有限，EO 表示專家共識(shí)。）
1. 生物標(biāo)志物 推薦將腦鈉肽作為篩選心衰患者的基礎(chǔ)（Ⅱa B-R），然后開展包括心血管?？漆t(yī)生優(yōu)化指南指導(dǎo)藥物治療（GDMT）在內(nèi)的團(tuán)隊(duì)管理，從而預(yù)防左室收縮或舒張功能不全或新發(fā)心衰。 推薦呼吸困難患者測(cè)定腦鈉肽水平以診斷或排除心衰。（Ⅰ A） 推薦 BNP 或 NT-pro BNP 作為慢性心衰預(yù)后或疾病嚴(yán)重性評(píng)估的指標(biāo)。（Ⅰ A） 推薦測(cè)定住院時(shí)基線腦鈉肽和 / 或肌鈣蛋白水平，以評(píng)估急性失代償性心衰患者預(yù)后。（Ⅰ A） 推薦測(cè)定出院前腦鈉肽水平，以評(píng)估心衰患者出院后的預(yù)后。（Ⅱa B-NR） 推薦測(cè)定其它臨床相關(guān)指標(biāo)，如心肌損傷或纖維化生物標(biāo)志物，以對(duì)慢性心衰患者進(jìn)一步危險(xiǎn)分層。（Ⅱa B-NR）
2. 射血分?jǐn)?shù)減少的心力衰竭（HFrEF） 對(duì)于射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心衰患者（HFrEF），推薦使用 ACEI（I A）或者 ARB（I A）或者 ARNI（I B-R）聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)的β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，以減少發(fā)病與死亡率。 對(duì)于目前或既往有癥狀的慢性 HFrEF 患者，推薦使用 ACEI 以減少發(fā)病率與死亡率。（I A） 對(duì)于 NYHAⅡ級(jí)或Ⅲ級(jí)有癥狀的慢性 HFrEF 患者，如能耐受 ACEI 或者 ARB ，推薦使用 ARNI 替代治療以進(jìn)一步降低發(fā)病率與死亡率。（I B-R） 不推薦 ARNI 與 ACEI 同時(shí)使用。（III B-R） 不推薦 ARNI 用于有血管性水腫病史的患者。（III C-EO） 對(duì)于經(jīng)指南指導(dǎo)藥物治療的 NYHAⅡ～Ⅲ級(jí)且 LVEF ≤ 35% 的癥狀性慢性 HFrEF 患者，在應(yīng)用最大耐受劑量β受體阻滯劑后靜息竇性心率仍 ≥ 70 次 / 分，推薦應(yīng)用伊伐布雷定以降低其心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。（IIa B-R） 具體推薦可點(diǎn)此查看《2016 年 ACC/AHA/HFSA 心衰管理指南要點(diǎn)更新：新型治療藥物》
3. 射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）C 期 HFpEF 患者收縮壓和舒張壓應(yīng)控制在現(xiàn)行指南推薦的范圍內(nèi)。（Ⅰ B） 推薦 HFpEF 患者使用利尿劑減輕容量負(fù)荷導(dǎo)致的心衰癥狀。（Ⅰ C） 對(duì)于冠脈疾病患者，若心肌缺血加重癥狀性 HFpEF，建議行冠脈血運(yùn)重建。（Ⅱa C） 根據(jù)現(xiàn)行臨床指南治療房顫可改善 HFpEF 患者心衰癥狀。（Ⅱa C） 建議 HFpEF 患者使用β受體阻滯劑、ACEI 和 ARB 控制血壓水平。（Ⅱa C） 推薦合適的 HFpEF（EF ≥ 45%，1 年內(nèi) BNP 升高或心衰住院，腎小球?yàn)V過率＞30 mL/min/1.73m2，肌酐＜221umol/L，血鉀＜5.0 mmol/L）患者使用醛固酮受體拮抗劑以降低住院率。（Ⅱa B-R） 不推薦 HFpEF 患者常規(guī)使用硝酸酯類藥物或磷酸二酯酶 5 抑制劑改善活動(dòng)耐量或生活質(zhì)量。（Ⅲ B-R） 不推薦 HFpEF 患者常規(guī)使用營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。（Ⅲ B-R）
4. 貧血 紐約心功能分級(jí)（NYHA）Ⅱ和Ⅲ級(jí)心衰合并鐵缺乏（鐵蛋白＜100ng/mL 或鐵蛋白 100～300ng/mL 但轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜20%）的患者可靜脈補(bǔ)鐵，以改善功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。（Ⅱb B-R） 對(duì)于心衰合并貧血患者，不推薦用促紅細(xì)胞生成素類似物。（Ⅲ B-R）
5. 高血壓 推薦存在心衰風(fēng)險(xiǎn)的高血壓患者血壓靶標(biāo)為＜130/80 mmHg。（Ⅰ B-R） 推薦 HFrEF 合并高血壓的患者根據(jù) GDMT 將收縮壓降至 130 mmHg 以下。（Ⅰ C-EO） 推薦 HFpEF 且經(jīng)容量負(fù)荷管理后持續(xù)性高血壓的患者根據(jù) GDMT 將收縮壓降至 130 mmHg 以下。（Ⅰ C-LD）
6. 睡眠呼吸障礙 NYHA Ⅱ-Ⅳ級(jí)且懷疑存在睡眠呼吸障礙或白天過度睡眠的心衰患者，推薦行睡眠評(píng)估。（Ⅱa C-LD） 心血管疾病合并阻塞性睡眠呼吸暫停的患者可使用持續(xù)正壓通氣改善睡眠質(zhì)量和白天睡眠。（Ⅱb B-R） NYHA Ⅱ-Ⅳ級(jí) HFrEF 合并中樞性睡眠呼吸暫停患者，不推薦使用適應(yīng)性支持通氣治療。（Ⅲ B-R）
指南第一部分（關(guān)于新型治療藥物）已于 2016 年 5 月發(fā)布，本文結(jié)合美國(guó)俄亥俄州大學(xué)醫(yī)學(xué)院 Baliga 教授的要點(diǎn)總結(jié)，對(duì)指南更新進(jìn)行了梳理。
（注：證據(jù)水平中 R 表示證據(jù)來自隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，NR 表示來自非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，LD 表示證據(jù)力度有限，EO 表示專家共識(shí)。）
1. 生物標(biāo)志物 推薦將腦鈉肽作為篩選心衰患者的基礎(chǔ)（Ⅱa B-R），然后開展包括心血管?？漆t(yī)生優(yōu)化指南指導(dǎo)藥物治療（GDMT）在內(nèi)的團(tuán)隊(duì)管理，從而預(yù)防左室收縮或舒張功能不全或新發(fā)心衰。 推薦呼吸困難患者測(cè)定腦鈉肽水平以診斷或排除心衰。（Ⅰ A） 推薦 BNP 或 NT-pro BNP 作為慢性心衰預(yù)后或疾病嚴(yán)重性評(píng)估的指標(biāo)。（Ⅰ A） 推薦測(cè)定住院時(shí)基線腦鈉肽和 / 或肌鈣蛋白水平，以評(píng)估急性失代償性心衰患者預(yù)后。（Ⅰ A） 推薦測(cè)定出院前腦鈉肽水平，以評(píng)估心衰患者出院后的預(yù)后。（Ⅱa B-NR） 推薦測(cè)定其它臨床相關(guān)指標(biāo)，如心肌損傷或纖維化生物標(biāo)志物，以對(duì)慢性心衰患者進(jìn)一步危險(xiǎn)分層。（Ⅱa B-NR）
2. 射血分?jǐn)?shù)減少的心力衰竭（HFrEF） 對(duì)于射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心衰患者（HFrEF），推薦使用 ACEI（I A）或者 ARB（I A）或者 ARNI（I B-R）聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)的β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，以減少發(fā)病與死亡率。 對(duì)于目前或既往有癥狀的慢性 HFrEF 患者，推薦使用 ACEI 以減少發(fā)病率與死亡率。（I A） 對(duì)于 NYHAⅡ級(jí)或Ⅲ級(jí)有癥狀的慢性 HFrEF 患者，如能耐受 ACEI 或者 ARB ，推薦使用 ARNI 替代治療以進(jìn)一步降低發(fā)病率與死亡率。（I B-R） 不推薦 ARNI 與 ACEI 同時(shí)使用。（III B-R） 不推薦 ARNI 用于有血管性水腫病史的患者。（III C-EO） 對(duì)于經(jīng)指南指導(dǎo)藥物治療的 NYHAⅡ～Ⅲ級(jí)且 LVEF ≤ 35% 的癥狀性慢性 HFrEF 患者，在應(yīng)用最大耐受劑量β受體阻滯劑后靜息竇性心率仍 ≥ 70 次 / 分，推薦應(yīng)用伊伐布雷定以降低其心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。（IIa B-R） 具體推薦可點(diǎn)此查看《2016 年 ACC/AHA/HFSA 心衰管理指南要點(diǎn)更新：新型治療藥物》
3. 射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）C 期 HFpEF 患者收縮壓和舒張壓應(yīng)控制在現(xiàn)行指南推薦的范圍內(nèi)。（Ⅰ B） 推薦 HFpEF 患者使用利尿劑減輕容量負(fù)荷導(dǎo)致的心衰癥狀。（Ⅰ C） 對(duì)于冠脈疾病患者，若心肌缺血加重癥狀性 HFpEF，建議行冠脈血運(yùn)重建。（Ⅱa C） 根據(jù)現(xiàn)行臨床指南治療房顫可改善 HFpEF 患者心衰癥狀。（Ⅱa C） 建議 HFpEF 患者使用β受體阻滯劑、ACEI 和 ARB 控制血壓水平。（Ⅱa C） 推薦合適的 HFpEF（EF ≥ 45%，1 年內(nèi) BNP 升高或心衰住院，腎小球?yàn)V過率＞30 mL/min/1.73m2，肌酐＜221umol/L，血鉀＜5.0 mmol/L）患者使用醛固酮受體拮抗劑以降低住院率。（Ⅱa B-R） 不推薦 HFpEF 患者常規(guī)使用硝酸酯類藥物或磷酸二酯酶 5 抑制劑改善活動(dòng)耐量或生活質(zhì)量。（Ⅲ B-R） 不推薦 HFpEF 患者常規(guī)使用營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。（Ⅲ B-R）
4. 貧血 紐約心功能分級(jí)（NYHA）Ⅱ和Ⅲ級(jí)心衰合并鐵缺乏（鐵蛋白＜100ng/mL 或鐵蛋白 100～300ng/mL 但轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜20%）的患者可靜脈補(bǔ)鐵，以改善功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。（Ⅱb B-R） 對(duì)于心衰合并貧血患者，不推薦用促紅細(xì)胞生成素類似物。（Ⅲ B-R）
5. 高血壓 推薦存在心衰風(fēng)險(xiǎn)的高血壓患者血壓靶標(biāo)為＜130/80 mmHg。（Ⅰ B-R） 推薦 HFrEF 合并高血壓的患者根據(jù) GDMT 將收縮壓降至 130 mmHg 以下。（Ⅰ C-EO） 推薦 HFpEF 且經(jīng)容量負(fù)荷管理后持續(xù)性高血壓的患者根據(jù) GDMT 將收縮壓降至 130 mmHg 以下。（Ⅰ C-LD）
6. 睡眠呼吸障礙 NYHA Ⅱ-Ⅳ級(jí)且懷疑存在睡眠呼吸障礙或白天過度睡眠的心衰患者，推薦行睡眠評(píng)估。（Ⅱa C-LD） 心血管疾病合并阻塞性睡眠呼吸暫停的患者可使用持續(xù)正壓通氣改善睡眠質(zhì)量和白天睡眠。（Ⅱb B-R） NYHA Ⅱ-Ⅳ級(jí) HFrEF 合并中樞性睡眠呼吸暫停患者，不推薦使用適應(yīng)性支持通氣治療。（Ⅲ B-R）
