圖1 減少急性冠脈綜合征合并血小板減少癥患者出血風(fēng)險的策略
研究現(xiàn)狀
ACS患者發(fā)生血小板減少癥的患病率和發(fā)病率在不同報告中不盡相同。觀察證據(jù)表明，將基線血小板減少定義為血小板計數(shù)<150×109/L，血小板減少癥患者約占ACS患者的5％，但是13％的患者會發(fā)生血小板減少癥。糖尿病、腎功能不全、心臟衰竭和既往心血管疾病患者更易發(fā)生血小板減少癥。
盡管血小板減少癥患者在ACS患者中占了很大比例，但是在評估ACS患者抗血小板治療的臨床研究中，常被排除在外或代表性不足。TRITON-TIMI38研究、PLATO研究和CHAMPION研究均把血小板減少癥患者排除在外，在CURE研究中也僅有0.8%。
預(yù)后影響
ACS患者發(fā)生血小板減少癥預(yù)示著結(jié)局很差。一項研究分析了兩個大規(guī)模隨機試驗的10603例非ST段抬高型ACS（STEMI-ACS）和ST段抬型高心肌梗死（STEMI）患者，接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）后對結(jié)局的影響。結(jié)果顯示，在多變量分析中，基線血小板減少是1年死亡率（HR，1.74；95％CI，1.12-2.69；P = 0.01）、缺血性靶病變血運重建（HR，1.37；95％CI，1.04-1.81；P = 0.03）和主要不良心血管事件（HR，1.39；95％CI，1.09-1.79；P = 0.009）的獨立預(yù)測因子?；€血小板減少與30天時主要或次要出血率之間無關(guān)聯(lián)，但是，隊列中的患者只是輕度血小板減少（血小板計數(shù)為100~150×109/L）。
另一項研究分析了CRUSADE質(zhì)量改進項目中36182名NSTE-ACS患者發(fā)生血小板減少癥對結(jié)局的影響。結(jié)果表明，住院死亡率和出血風(fēng)險與血小板減少癥的嚴(yán)重程度直接相關(guān)，甚至輕度血小板減少（血小板計數(shù)100~149×109/L）也會增加死亡（OR，2.01；95％CI，1.69-2.38）和出血風(fēng)險（校正OR，3.76；95％CI，3.43-4.12）。血小板計數(shù)每降低10％都會增加死亡率（校正OR，1.39；95％CI，1.33-1.46）和出血風(fēng)險（校正OR，1.89；95％CI，1.83-1.95）。約有四分之一的中/重度血小板減少癥患者死亡。血小板減少癥影響預(yù)后和治療的原因尚未十分明確，需要進一步探索。尤其是肝臟疾病也與凝血功能障礙有關(guān)，因此血小板減少很可能會帶來更大的出血風(fēng)險。
血小板減少癥與缺血事件增加之間的關(guān)系尚不清楚，這可能反映出存在未監(jiān)測到的合并癥。一些人認(rèn)為，血小板減少應(yīng)被視為疾病嚴(yán)重程度的標(biāo)志。
管理策略和未來方向
迄今為止，這類高風(fēng)險患者都被研究界所忽略，由于缺乏證據(jù)指導(dǎo)醫(yī)生對患者進行管理，導(dǎo)致臨床醫(yī)生無從下手，正如社評中所說“我們知道血小板減少不好，但是我們不能為此做任何事”。然而，我們可以采取積極的措施，首先從隨機臨床研究評估這類患者各種抗血小板治療方案的安全性和有效性開始。
對比研究ACS合并血小板減少癥患者的DAPT與阿司匹林或P2Y12抑制劑單藥治療是十分有價值的，血小板減少程度的亞組分析，將有助于確定治療方案到達“臨界點”時的血小板計數(shù)。與替格瑞洛或普拉格雷相比，氯吡格雷的出血風(fēng)險較低，因此是接受DAPT患者的首選藥物。用靜脈注射抗血小板藥物如坎格雷洛替代氯吡格雷的研究也很有意義，由于坎格雷洛在血漿中的半衰期約為3~6分鐘，停止注射后1小時內(nèi)血小板功能即可恢復(fù)，因此，出血風(fēng)險較高的患者使用該藥物可能更優(yōu)。CHAMPION PHOENIX研究顯示，與氯吡格雷相比，坎格雷洛可以顯著降低缺血事件的發(fā)生率（包括支架內(nèi)血栓），而且嚴(yán)重出血或輸血沒有顯著增加。但是，這個研究將血小板計數(shù)<100×109/L的患者排除在外。因此，如果血小板計數(shù)<100×109/L的患者使用坎格雷洛，可能會增加出血風(fēng)險。盡管如此，在住院患者中坎格雷洛仍是有意義的，無論是作為單藥治療，還是用于聯(lián)合治療。
血小板減少可分為輕度、中度和重度（表1）。即使是輕度血小板減少，出血風(fēng)險也會增加，血小板計數(shù)<100×109/L時，需要采取積極的措施來降低出血風(fēng)險（表2）。在有更多的隨機研究證據(jù)之前，臨床醫(yī)生應(yīng)該從鑒別和糾正血小板減少的可逆因素開始管理。如果懷疑是藥物導(dǎo)致的血小板減少，應(yīng)停用相關(guān)藥物，如普通肝素、糖蛋白IIb/IIIa抑制劑、呋塞米、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）和青霉素類抗生素等。
表1 血小板減少癥的分類
表2 減少血小板減少癥患者出血風(fēng)險的策略
未行PCI的ACS合并血小板減少癥患者，如果50×109/L≤血小板計數(shù)<100×109/L，而且無出血（圖2），可以應(yīng)用氯吡格雷單藥治療。CAPRIE研究表明，與阿司匹林325 mg相比，氯吡格雷75 mg的胃腸道出血相對風(fēng)險降低有統(tǒng)計學(xué)意義。由于普拉格雷和替格瑞洛與較高的出血率有關(guān)，建議對避免使用。對于血小板計數(shù)<50×109/L或活動性出血的患者，建議停止抗血小板治療并避免PCI。加用質(zhì)子泵抑制劑可能會減少胃腸道出血發(fā)生率，因此建議加用質(zhì)子泵抑制劑。對于行PCI的ACS合并血小板減少癥患者，第二代藥物洗脫支架優(yōu)于金屬裸支架。雖然以往建議高出血風(fēng)險患者中使用金屬裸支架，但最近的兩項隨機試驗（LEADERS FREE和ZEUS）表明，在需要短期DAPT的高出血風(fēng)險患者（包括血小板減少癥患者）中，第二代藥物洗脫支架要優(yōu)于金屬裸支架?；谶@些研究的數(shù)據(jù)，建議50×109/L≤血小板計數(shù)<100×109/L的ACS患者，支架植入后進行1個月的DAPT（阿司匹林+氯吡格雷），然后單藥抗血小板治療。
圖2 急性冠脈綜合征合并血小板減少癥
最后，對于穩(wěn)定性冠狀動脈疾病患者，在缺乏證據(jù)的情況下，建議停止抗血小板治療，血小板計數(shù)<50×109/L的患者禁止PCI。對于50×109/L≤血小板計數(shù)<100×109/L的患者，建議氯吡格雷單藥治療，加用質(zhì)子泵抑制劑。如果達到藥物最大耐受劑量后，患者的癥狀仍持續(xù)存在，與患者溝通風(fēng)險/獲益后，PCI是合理的（圖3）。如果行PCI，建議用第二代藥物洗脫支架，DAPT（阿司匹林+氯吡格雷）1個月，隨后使用氯吡格雷單藥治療，期間加用質(zhì)子泵抑制劑。
圖3 穩(wěn)定性冠狀動脈疾病合并血小板減少癥
編譯整理自：McCarthy CP, Steg G, Bhatt DL. The management of antiplatelet therapy in acute coronary syndrome patients with thrombocytopenia: a clinical conundrum. Eur Heart J. 2017 Sep 8. doi: 10.1093/eurheartj/ehx531.
