溶栓藥物的分類
1．第一代溶栓藥物
眾所周知，第一代溶栓藥物包括尿激酶、鏈激酶，屬于非特異性纖溶酶原激活劑。尿激酶與鏈激酶療效相似，但尿激酶相對鏈激酶過敏反應和低血壓反應較少。第一代溶栓藥物無特異性，長期使用容易導致全身性纖溶狀態(tài)，增加出血的發(fā)生風險。
2．第二代溶栓藥物
此類藥物有較好的纖維蛋白特異性，選擇性高、再通率高，其溶栓作用優(yōu)于第一代藥物，不良反應較少，出血并發(fā)癥發(fā)生也相對較低。
臨床上最常應用的就是阿替普酶（重組人組織型纖溶酶原激活劑，rt‐PA）；其他藥物還包括阿尼普酶（APSAC）、葡激酶（SAK）與重組葡激酶（r-SAK）、尿激酶原（pro-UK）、吸血蝙蝠唾液纖溶酶原激活劑（DSPA）、阿尼普酶等。
3．第三代溶栓藥物
由于第二代溶栓藥物半衰期短，價格昂貴，短時給藥劑量大，出血風險大。新型溶栓藥物應運而生，主要有瑞替普酶、蘭替普酶、帕米普酶、孟替普酶、帕米普酶、替奈普酶等。這些藥物半衰期延長，纖溶蛋白特異性增加，極少消耗纖維蛋白原，對形成較久的血栓具有明顯的溶栓效果。
瑞替普酶在臨床上較為常見，半衰期較長，與血栓的結合程度更為緊密，對血凝塊的穿透能力較好，溶栓作用優(yōu)于阿替普酶。
4．第四代溶栓藥物
目前新一代的溶栓藥物正在研制中，如PAI-1抑制劑，它具有抑制血小板合成和降低PAI-1濃度的作用，進而升高t-PA的濃度，達到溶栓目標。
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）溶栓藥物的選擇
臨床醫(yī)生選擇溶栓藥物其實并不是一個難事。雖然溶栓藥物有很多種，但是醫(yī)院藥房中的品類是有限的。在多數(shù)中小規(guī)模的醫(yī)院，溶栓藥物只有1～2種，一般尿激酶是比較多見的藥物。
根據(jù)相關指南，在選擇溶栓藥物治療STEMI時，應首選特異性纖溶酶原激活劑，在無特異性纖溶酶原激活劑時應使用非特異性纖溶酶原激活劑。當然，在臨床上藥物的選擇不光是根據(jù)指南，還要根據(jù)患者的病情、經(jīng)濟情況、藥房情況、與家屬溝通情況。
常用溶栓藥物的使用方法
1．阿替普酶（rt-PA）
確診STEMI后應即刻肝素治療：靜脈注射普通肝素5000U（60～80U/kg），繼以12U/kg/h靜脈滴注。
全量給藥法（總劑量100mg）：在靜脈肝素治療基礎上，給予靜脈注射rt-PA 15mg，隨后0.75mg/kg在30min內持續(xù)靜脈滴注（通常不超過50mg），繼之0.5mg/kg于60min內持續(xù)靜脈滴注（通常不超過35mg），總劑量不超過100mg。
半量給藥法（總劑量50mg）：在靜脈肝素治療基礎上，給予50mg溶于50ml專用溶劑，首先靜脈注射8mg，繼以42mg于90min內靜脈滴注。
溶栓后肝素維持靜滴：在溶栓后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注，應監(jiān)測APTT或ACT至對照值的1.5～2.0倍（APTT為50～70s），通常需維持48h。
2．瑞替普酶（r-PA）
用法用量：在靜脈肝素治療的基礎上，給予10mU溶于5～10ml注射用水，靜脈注射2min以上，30min后重復上述劑量；后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48h左右（肝素用法同上）。
2016年《瑞替普酶用于急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療中國專家共識》發(fā)布，明確了瑞替普酶在STEMI中應用流程。
圖1 瑞替普酶在STEMI中應用流程圖
3．尿激酶原（Pro-UK）
用法用量：在靜脈肝素治療的基礎上，給予Pro-UK一次用量50mg，先將20mg溶于10ml NS后，3min內靜脈注射，之后其余30mg溶于90ml NS，30min內靜脈滴注；后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48h左右（肝素用法同上）。
4．尿激酶（UK）
只在無非特異性纖溶酶原激活劑時使用。用法用量：UK 150萬U溶于100ml NS 或以2.2萬U/kg 30min內靜脈滴入。
表1 不同溶栓藥物的比較
溶栓治療后出血的預防與治療
?溶栓前需要在應用肝素或溶栓藥物前靜脈采血，檢測凝血像作為基礎對照指標。溶栓后應規(guī)范檢測凝血像，調整肝素劑量，維持APTT或ACT至對照值的1.5～2.0倍（APTT為50～70s）。
?盡量避免不可壓迫的穿刺，如果必須進行動脈穿刺，最好采用上肢末端的血管。用藥期間，應盡量避免進行肌肉注射和非必須的搬動。
?消化道出血高?；颊呓ㄗh應用泮托拉唑預防治療。
?一旦發(fā)生顱內出血，應立即停止溶栓、抗栓、抗凝治療，進行急診CT/MRI檢查。
?4h內使用過普通肝素的患者，推薦使用魚精蛋白中和（1 mg魚精蛋白可中和 100 U普通肝素）。
?出血時間異?？勺们檩斎?~8U血小板。
?顱高壓患者應用甘露醇降低顱內壓。
?其他臟器出血，應減量或停用抗凝、抗栓藥物，對癥治療。
去年發(fā)布的China-PEACE研究結果表明，在我國無PCI條件的醫(yī)院中，靜脈溶栓狀況并不理想，九成患者溶栓使用尿激酶，接受靜脈溶栓的心?；颊叽蠖嗖⑽磸闹惺芤?。新型溶栓藥物的推廣和使用還任重而道遠。
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