許俊堂教授：阿司匹林在ASCVD一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用
北京大學(xué)人民醫(yī)院許俊堂教授指出，是否服用阿司匹林進(jìn)行ASCVD預(yù)防要基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括10年ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)等。10年ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)＞10%為高危，5%-10%為中危，＜5%為低危。
2016USPSTF阿司匹林一級(jí)預(yù)防指南推薦，50-69歲、10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥10%、無出血風(fēng)險(xiǎn)增加、預(yù)期壽命≥10年且愿意長期（≥10年）服用阿司匹林的人群應(yīng)考慮服用低劑量阿司匹林來預(yù)防心血管病和結(jié)直腸癌；60~69歲且符合上述條件者是否服用阿司匹林應(yīng)個(gè)體化；＜50歲和≥70歲成人不推薦服用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。
2016ADA糖尿病糖尿病管理標(biāo)準(zhǔn)推薦，10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)＞10%（年齡≥50歲且伴有至少一項(xiàng)心血管危險(xiǎn)因素，即早發(fā)心血管病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍┣页鲅L(fēng)險(xiǎn)無增高的糖尿病患者，應(yīng)考慮阿司匹林（75-162mg/d）治療；10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)＜5%的患者（年齡＜50歲且不伴其他危險(xiǎn)因素者）不應(yīng)予以阿司匹林治療；年齡＜50歲且伴多項(xiàng)危險(xiǎn)因素者（10年心血管風(fēng)險(xiǎn)5-10%）需要根據(jù)患者具體情況確定是否予以阿司匹林治療。
阿司匹林在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用：中國專家共識(shí)（2016）推薦以下6類人群服用阿司匹林（75-100mg/d）進(jìn)行ASCVD一級(jí)預(yù)防：
?高脂血癥患者：TC≥7.2mmol/L或LDL-C≥4.9mmol/L，年齡≥55歲（IIa，B）；
?高?；颊撸?0年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥10%
?糖尿病患者，年齡≥50歲，伴有以下至少1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素：早發(fā)心腦血管疾病家族史（男＜55歲、女＜65歲發(fā)?。?、高血壓、吸煙、血脂異常（TC≥5.2mmol/L或LDL-C≥3.4mmol/L或HDL-C＜1.04mmol/L）或蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值≥30mg/g）（IIa，C）
?高血壓患者，血壓控制良好（＜150/90mmHg），伴有以下3危險(xiǎn)因素中的至少2項(xiàng)：年齡（男性≥45歲或女性≥44歲）、吸煙、低HDL-C（＜1.04mmol/L）（IIa，B）
?慢性腎臟疾病患者，eGFR 30～45ml/(min·1.73m2)（IIb，C）
?不符合以上條件者，同時(shí)具備以下5項(xiàng)危險(xiǎn)因素中的至少4項(xiàng)：年齡（男性≥45歲或女性≥55歲）、吸煙、早發(fā)心腦血管疾病家族史、肥胖（BMI≥28kg/m2）、血脂異常（Ⅱa，C）
袁晉青教授：特殊ACS人群，如何選擇抗栓藥物？
房顫、＞80歲和女性ACS患者，如何選擇抗栓藥物？中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院袁晉青教授分別提出了實(shí)用建議。
1.ACS合并房顫患者
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院袁晉青教授介紹，ACS患者中有2.3%～21%患者合并房顫，該組患者預(yù)后差，臨床需積極應(yīng)對(duì)。抗栓方案選擇：
（1）單一治療方案：單藥抗血小板（如阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛）或單藥抗凝（華法林或新型口服抗凝藥）
（2）雙聯(lián)抗血小板治療：阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷；
（3）抗血小板藥+口服抗凝藥：一種抗血小板藥物聯(lián)合一種抗凝藥，例如阿司匹林/氯吡格雷/替格瑞洛/普拉格雷+華法林，阿司匹林/氯吡格雷/替格瑞洛/普拉格雷+新型口服抗凝藥；
（4）三聯(lián)抗栓治療：雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林+P2Y12受體抑制劑）基礎(chǔ)上加華法林或新型口服抗凝藥。
研究顯示，相比雙聯(lián)抗血小板治療，房顫患者接受口服抗凝治療預(yù)防血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)更低；對(duì)于合并房顫需要長期口服抗凝治療的PCI患者，雙聯(lián)抗栓治療比三聯(lián)抗栓治療的出血風(fēng)險(xiǎn)更低，且不增加缺血事件風(fēng)險(xiǎn)；新的臨床研究證實(shí)了合并房顫的ACS/PCI患者應(yīng)用新型口服抗凝藥物的雙聯(lián)抗栓治療的安全性和有效性，但仍需長期的研究觀察。袁晉青教授認(rèn)為，口服抗凝藥+單一抗血小板藥是未來ACS合并房顫患者的用藥趨勢(shì)。
2.＞80歲ACS患者的風(fēng)險(xiǎn)及治療策略選擇
After Eighty研究比較了80歲以上患者在NSTEMI或不穩(wěn)定行心絞痛穩(wěn)定后接受保守藥物治療和早期介入治療的獲益。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于該組患者，侵入性治療策略優(yōu)于保守治療策略，侵入性治療策略組患者和保守治療策略組的出血等并發(fā)癥無顯著性差異。
3.女性ACS患者的抗栓策略
多項(xiàng)研究顯示，相比男性，女性ACS患者發(fā)生出血和不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)更高。實(shí)施出血預(yù)防策略可降低女性患者出血風(fēng)險(xiǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，大部分出血預(yù)防策略對(duì)于降低出血風(fēng)險(xiǎn)無明顯性別差異，但橈動(dòng)脈入路+比伐盧定組女性出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著低于男性。
未來的臨床研究應(yīng)集中在探索引起性別差異的機(jī)制，需要設(shè)計(jì)更合理、充分有力的臨床試驗(yàn)證實(shí)抗栓治療的性別差異。
賈海波教授：從OCT研究看冠脈血栓的識(shí)別及處理
哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院賈海波教授介紹了冠脈血栓形成的病理機(jī)制、如何識(shí)別冠脈血栓以及識(shí)別冠脈血栓的意義、ACS血栓相關(guān)病變的處理策略三個(gè)方面的內(nèi)容。
導(dǎo)致冠脈血栓形成的三大病理機(jī)制是斑塊破裂（65%-70%）、斑塊侵蝕（25%-30%）和鈣化結(jié)節(jié)（8%）。OCT實(shí)現(xiàn)了從病理到在體影像診斷。一項(xiàng)OCT評(píng)估結(jié)果顯示，31%的罪犯病變?yōu)榍治g斑塊。
圖1 OCT對(duì)冠脈血栓病變的在體識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)
圖2 OCT顯示的斑塊破裂、斑塊侵蝕和鈣化結(jié)節(jié)
在血栓識(shí)別方面，OCT的敏感性和特異性最高，與病理高度一致，可以區(qū)分白色血栓和紅色血栓，能夠定量評(píng)價(jià)血栓負(fù)荷（血栓體積）；通過OCT，還可評(píng)估斑塊侵蝕和斑塊破裂對(duì)溶栓治療反映的不同，二者在溶栓后殘余的血栓組成成分有巨大差異。OCT可指導(dǎo)個(gè)體化抗栓治療策略的制定。
更重要的是，OCT可以揭示冠脈血栓形成機(jī)制，指導(dǎo)再灌注策略；識(shí)別冠脈血栓負(fù)荷，指導(dǎo)血栓性病變處理策略；明確罪犯病變部位（多支病變）；拓寬ACS機(jī)制的理解，優(yōu)化PCI過程。
圖3 OCT指導(dǎo)下支架相關(guān)因素導(dǎo)致ACS的治療策略
