對穩(wěn)定的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)合并多支血管病變經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的患者是一次還是分次處理，直接PCI前是否需要常規(guī)施行血栓抽吸，一直是有爭議的兩個問題。鑒于相關(guān)多項(xiàng)臨床研究的發(fā)表，2015年10月美國心臟病學(xué)學(xué)會(ACC)、美國心臟協(xié)會(AHA)和心血管造影與介入治療學(xué)會(SCAI)對其2011和2013年發(fā)表的指南進(jìn)行了更新，明確提出：對STEMI合并多支血管病變的患者，可采用一次性處理策略；對STEMI患者，不建議常規(guī)應(yīng)用血栓抽吸策略。但臨床實(shí)踐中遇到的情況要復(fù)雜得多，因此需要辯證地看待這個問題。
一、STEMI合并多支病變：一次還是分次處理？
1．循證學(xué)證據(jù)
STEMI患者中，52.8%合并多支冠狀動脈病變，其30 d病死率較無多支病變患者增加58%。因此，對合并多支病變的穩(wěn)定患者一次性完全血運(yùn)重建可能會更好地改善其預(yù)后。
一次性處理策略指在直接PCI時處理或急性心肌梗死后短期內(nèi)分階段處理非梗死血管病變的治療策略。美國更新指南建議采用一次性處理策略主要是根據(jù)4項(xiàng)臨床研究的結(jié)果。PRAMI研究納入465例STEMI患者，一次性完全血運(yùn)重建組主要復(fù)合終點(diǎn)(心原性死亡、非致死性心肌梗死或頑固性心絞痛)發(fā)生率為9%，而僅處理罪犯血管組為22%。CvLPRIT研究納入296例STEMI患者，完全血運(yùn)重建組(直接PCI一次處理或住院期間分階段處理)12個月主要復(fù)合終點(diǎn)(死亡、再次梗死、心力衰竭和缺血驅(qū)動的血運(yùn)重建治療)為10%，而僅處理罪犯血管組為21%。DANAMI 3 PRIMULTI研究納入314例STEMI患者，在成功處理罪犯病變后隨機(jī)分入繼續(xù)藥物治療或血管造影和分?jǐn)?shù)血流儲備(FFR)指導(dǎo)的完全血運(yùn)重建(出院前分階段處理)組，結(jié)果顯示完全血運(yùn)重建組1年的主要復(fù)合終點(diǎn)(全因死亡、非致死性心肌梗死或缺血驅(qū)動的非梗死相關(guān)動脈血運(yùn)重建治療)明顯降低(13%比22%)。PRAGUE-13研究納入214例STEMI患者，介入治療后3~40 d行分階段治療策略與僅處理梗死相關(guān)動脈比較，平均隨訪38個月，兩組主要復(fù)合終點(diǎn)(全因死亡、非致死性心肌梗死和卒中)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。上述研究證實(shí)，對血液動力學(xué)穩(wěn)定合并多支病變的STEMI患者，完全血運(yùn)重建與僅處理罪犯血管相比，不良事件減少。指南更新前建議僅選擇性地對少數(shù)患者實(shí)施分階段完全血運(yùn)重建，不推薦一次性處理策略，而上述研究卻證實(shí)對多支病變的STEMI患者，直接PCI或短期分階段處理策略均可能獲益。
在美國指南更新發(fā)表后，另一項(xiàng)新近發(fā)表的薈萃分析顯示，完全血運(yùn)重建治療可以降低STEMI患者主要心臟不良事件41%，再次心肌梗死減少52%，再次血運(yùn)重建減少49%，心血管死亡有減少趨勢。
2．臨床實(shí)踐中的問題
上述研究與指南更新均一致支持一次性處理策略，然而臨床實(shí)踐中遇到的問題要復(fù)雜得多。首先，急性心肌梗死期間，機(jī)體處于高炎癥反應(yīng)狀態(tài)，即使沒有血栓形成，處理非梗死相關(guān)動脈病變后，其供血區(qū)域的心肌因炎癥反應(yīng)仍有可能得不到有效灌注。其次急診PCI時，抗栓治療效果并未達(dá)到最優(yōu)化，一次性處理所有血管病變存在著較大隱患。第三，急性心肌梗死高致血栓狀態(tài)、手術(shù)復(fù)雜性增加和手術(shù)時間延長，并且是在缺乏非罪犯病變導(dǎo)致缺血的客觀證據(jù)情況下實(shí)施一次性處理。CvLPRIT研究的心臟磁共振亞組研究顯示，住院期間完全血運(yùn)重建輕度增高非梗死相關(guān)動脈區(qū)域的圍術(shù)期心肌梗死，提示了一次性處理策略的潛在風(fēng)險。資料顯示，在美國新指南更新發(fā)表前，北美一次性處理的比例為12.6%，西歐為10.5%，東歐為6.6%，澳大利亞和新西蘭為6.1%，中國的比例更低。
筆者認(rèn)為，對于血液動力學(xué)穩(wěn)定的合并多支血管病變的患者，實(shí)施一次性介入治療策略時最擔(dān)心的是支架內(nèi)急性血栓形成和非梗死相關(guān)動脈(包括邊支血管)的丟失，因此應(yīng)當(dāng)考慮以下3個問題。(1)非梗死相關(guān)動脈病變的嚴(yán)重程度。實(shí)際上，急性心肌梗死時冠狀動脈往往合并有痙攣。僅依據(jù)血管造影的結(jié)果，常會高估狹窄的程度。雖然近年來提出應(yīng)用FFR能有效評估非梗死相關(guān)動脈的狹窄程度，但在急診時FFR的應(yīng)用受到很大限制。(2)術(shù)前抗栓治療的力度。術(shù)前口服300 mg阿司匹林和300~600 mg的氯吡格雷仍然是國內(nèi)最常用的術(shù)前抗血小板治療方案。然而，急性心肌梗死時口服抗血小板藥物的吸收明顯延遲，即使用新的P2Y12受體拮抗劑替格瑞洛，其吸收時間平均延長2~4 h。因此，目前臨床實(shí)施急診PCI治療時絕大多數(shù)都是在抗血小板治療力度不夠的背景下實(shí)施的。(3)冠狀動脈病變的復(fù)雜程度。對于非梗死相關(guān)動脈的分叉病變、慢性閉塞病變、嚴(yán)重鈣化病變、彌漫的長病變和扭曲病變等，采用一次性處理策略時勢必會大大增加急診手術(shù)的風(fēng)險。因此，對穩(wěn)定的合并多支血管病變患者，如非梗死相關(guān)動脈病變嚴(yán)重、冠狀動脈解剖并不復(fù)雜和術(shù)前抗栓治療力度有保證，在有急診手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，可以實(shí)施一次性處理策略。當(dāng)然，這需要進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)。
二、常規(guī)血栓抽吸是否有用
1．循證學(xué)證據(jù)
STEMI最主要的特征是冠狀動脈發(fā)生血栓性阻塞。盡管直接PCI后冠狀動脈血流恢復(fù)正常，但高達(dá)50%的患者有遠(yuǎn)端栓塞和微血管阻塞，其結(jié)果是梗死面積擴(kuò)大、心室功能降低和死亡率增加。
美國更新指南下調(diào)對血栓抽吸的建議級別，并且不建議常規(guī)應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管主要是依據(jù)3項(xiàng)多中心研究的結(jié)果。INFUSE-AMI研究入選了452例左前降支近段或中段急性閉塞的前壁STEMI患者，結(jié)果在直接PCI前應(yīng)用血栓抽吸并不能減少心肌梗死面積。TASTE研究入選了7 244例患者，結(jié)果直接PCI前應(yīng)用血栓抽吸并不能減少30 d和1年的臨床事件。TOTAL研究入選了10 732例患者，結(jié)果顯示隨訪6個月時應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管組并不獲益，并且卒中發(fā)生率輕度增高。對包括這3項(xiàng)研究在內(nèi)的17項(xiàng)研究(20 960例)進(jìn)行薈萃分析顯示，常規(guī)血栓抽吸并不能明顯減少死亡、再梗死或支架血栓，并且有可能增加卒中風(fēng)險。
美國指南更新發(fā)表之后，又有2個有關(guān)抽吸導(dǎo)管應(yīng)用的研究發(fā)表。CREDO-Kyoto AMI注冊研究入選2005至2007年日本26家醫(yī)院的3 536例直接PCI前應(yīng)用血栓抽吸的患者并隨訪5年，結(jié)果顯示血栓抽吸組5年全因死亡率(18.5%)明顯低于非血栓抽吸組(23.9%)。然而，在調(diào)整了混雜因素之后，與非血栓抽吸組比較，血栓抽吸組的全因死亡風(fēng)險并無明顯降低。兩組校正后的心原性死亡、心肌梗死、卒中和靶病變血運(yùn)重建治療的風(fēng)險也無明顯不同。第2項(xiàng)研究評估了2006年至2013年英國應(yīng)用直接PCI治療98 000例以上STEMI的死亡率，結(jié)果顯示應(yīng)用血栓抽吸并不能提高30 d和1年生存率。因此，這些結(jié)果與新近發(fā)表的臨床隨機(jī)研究的結(jié)果一致。
2．臨床實(shí)踐中的問題
普遍認(rèn)為，直接PCI時輔助應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管，能很好地幫助開通梗死相關(guān)動脈，恢復(fù)正常的冠狀動脈血流。如果不能夠獲得即刻正常的冠狀動脈血流，就無法獲得短期和長期的治療效果。因此，在亞洲直接PCI時血栓抽吸導(dǎo)管應(yīng)用率在90%以上，在英國約為50%，在美國約為20%。顯然，新指南建議與臨床實(shí)踐存在著不小的距離。
筆者認(rèn)為，急性心肌梗死患者的血栓性物質(zhì)成分非常復(fù)雜，不僅有血栓、各種斑塊、各種炎性介質(zhì)，這些可導(dǎo)致急性心肌梗死患者的遠(yuǎn)端栓塞、冠狀動脈痙攣和再灌注損傷。應(yīng)用腔內(nèi)影像技術(shù)評估STEMI患者罪犯斑塊的形態(tài)學(xué)研究顯示，斑塊破裂、斑塊侵蝕和鈣化結(jié)節(jié)的發(fā)生率分別為64.3%、26.8%和8.0%，這些特征會直接影響到直接PCI的效果。同樣是STEMI患者，但其發(fā)生機(jī)制并非一致。
深入分析最有代表性的TASTE研究和TOTAL研究的設(shè)計，不難發(fā)現(xiàn)有許多問題。首先，這兩項(xiàng)研究均入選的是梗死相關(guān)動脈是左前降支、左回旋支和右冠狀動脈的患者。然而，這三類患者的臨床經(jīng)過、處理和預(yù)后并非一樣，即使是同樣的梗死相關(guān)動脈，病變位于近段還是遠(yuǎn)段，是否是優(yōu)勢分布，其結(jié)果也不一樣。其次，對常規(guī)抽吸、高負(fù)荷血栓和成功抽吸等相關(guān)定義的不嚴(yán)謹(jǐn)。第三，使用的抽吸導(dǎo)管、合并用藥和使用的藥物洗脫支架種類不同。第四，沒有進(jìn)行良好的質(zhì)量控制，例如TOTAL研究應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管患者卒中發(fā)生率高，這明顯與操作有關(guān)。顯然，存在這么多設(shè)計問題的臨床研究不可能獲得正確的結(jié)論。
總之，血栓抽吸導(dǎo)管只是提供了一個治療STEMI患者的平臺，仍然是大多數(shù)STEMI患者直接PCI前的首選武器，針對不同的STEMI患者，如何優(yōu)化使用這個平臺應(yīng)當(dāng)是今后的研究方向。
來源：中華心血管病雜志, 2016,44(12): 1056-1058
