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一、爭(zhēng)議的來(lái)源
郭藝芳教授介紹，高血壓患者使用阿司匹林之爭(zhēng)本質(zhì)上是阿司匹林用于ASCVD一級(jí)預(yù)防之爭(zhēng)。由于對(duì)相同證據(jù)的理解存在差異，國(guó)際指南對(duì)阿司匹林用于ASCVD一級(jí)預(yù)防的推薦存在較大的不同，ESC、FDA和CCS指南偏向于持否定觀點(diǎn)，而其他指南偏向于持肯定觀點(diǎn)。
表1 阿司匹林用于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)一級(jí)預(yù)防的國(guó)外學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)推薦
表2 阿司匹林用于ASCVD一級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn)匯總
備注：表1、表2來(lái)源自《阿司匹林在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用：中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2016）》
1.阿司匹林用于ASCVD一級(jí)預(yù)防，為何被否認(rèn)？
2009年，Lancet雜志發(fā)表了一項(xiàng)Meta分析，結(jié)果顯示，阿司匹林盡管降低總體嚴(yán)重血管事件（包括心肌梗死、卒中和心血管死亡）及主要冠狀動(dòng)脈事件風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)卒中風(fēng)險(xiǎn)的影響不顯著，全因死亡率、冠心病死亡率和卒中死亡率均無(wú)顯著下降；顱外（主要為消化道）大出血發(fā)生率增加。[Lancet. 2009; 373(9678): 1849-1860.]
2014年發(fā)表的JPPP研究未顯示主要終點(diǎn)獲益。該研究納入60-85歲患者至少合并一項(xiàng)危險(xiǎn)因素：高血壓、血脂異常、糖尿病，隨機(jī)分配至阿司匹林腸溶片100mg/d或不服用阿司匹林；數(shù)據(jù)表明，阿司匹林未降低主要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)（HR 0.94，95%CI 0.77-1.15，p=0.544）。[JAMA. 2014 Nov 17.]
2.阿司匹林用于ASCVD一級(jí)預(yù)防，為何被肯定？
2011年發(fā)表的一項(xiàng)Meta分析共入選9項(xiàng)阿司匹林一級(jí)預(yù)防隨機(jī)對(duì)照研究（n=100,076），結(jié)果顯示，阿司匹林可使心肌梗死減少17%（p=0.05），缺血性卒中減少14%（p=0.02），主要心血管事件減少12%（p＜0.0001），全因死亡減少6%（p=0.05）。[Am J Med. 2011; 124:621-9.]
2001年發(fā)表的PPP研究納入4495例具有至少一項(xiàng)危險(xiǎn)因素的患者，旨在觀察阿司匹林和維生素E（2*2析因設(shè)計(jì)）對(duì)心血管事件一級(jí)預(yù)防的療效；結(jié)果顯示，阿司匹林顯著降低患者所有終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)。[Lancet. 2001; 357: 89-95.]
二、阿司匹林在高血壓患者中的應(yīng)用，積極還是保守？
郭藝芳教授指出，抗血小板治療是CVD風(fēng)險(xiǎn)人群的關(guān)鍵防線；無(wú)ASCVD者都不用或者都用均是錯(cuò)誤的，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是前提。
1998年公布的一項(xiàng)前瞻性觀察性研究納入686例高血壓患者及6810例無(wú)高血壓人群，對(duì)高血壓患者進(jìn)行降壓治療，隨訪22年，觀察兩組存活率；結(jié)果顯示，高血壓患者降壓治療后存活率仍低于正常人，即死亡率高于正常人群。[BMJ. 1998; 317: 167-71.]
另一項(xiàng)研究也表明，在進(jìn)行治療性生活方式改變的基礎(chǔ)上，與常規(guī)治療組相比，積極多因素干預(yù)治療組患者進(jìn)行降壓降脂治療后10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)降低，但仍殘存一定的心血管風(fēng)險(xiǎn)。
高血壓一旦發(fā)生，動(dòng)脈粥樣硬化即開(kāi)始形成，內(nèi)皮細(xì)胞功能會(huì)發(fā)生不可逆的損害。而動(dòng)脈粥樣硬化的形成是由多種因素共同作用導(dǎo)致的。因此，要改善患者的預(yù)后，應(yīng)該綜合干預(yù)，包括降壓、降膽固醇、抗血小板（阿司匹林）等，全面控制心血管危險(xiǎn)因素。
郭藝芳教授還強(qiáng)調(diào)，臨床藥物治療中，無(wú)不良反應(yīng)的藥物是沒(méi)有的，獲益大于風(fēng)險(xiǎn)是基本原則；需采取有效的方式來(lái)預(yù)防和降低不良反應(yīng)，取得最佳獲益風(fēng)險(xiǎn)比。HOT研究表明，血壓控制良好的高血壓患者應(yīng)用阿司匹林的安全性良好。
三、哪些高血壓患者需要服用阿司匹林？
《2013抗血小板治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》推薦高血壓合并下述≥2項(xiàng)危險(xiǎn)因素者，建議服用阿司匹林：
男性≥50歲或女性絕經(jīng)期后；
糖尿?。?/p>
高膽固醇血癥；
肥胖（體質(zhì)指數(shù)≥28kg/m2）；
早發(fā)心腦血管疾病家族史（男性＜55歲，女性＜65歲發(fā)病史）；
吸煙。
[血壓控制到＜150/90mmHg]
