即將在西班牙巴塞羅那舉行的2017年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）年會(huì)將發(fā)表4個(gè)指南，其中《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》和《雙聯(lián)抗血小板治療重點(diǎn)更新指南》可能出現(xiàn)哪些變化？阜外醫(yī)院顏紅兵教授進(jìn)行了預(yù)測(cè)評(píng)析。
急性心肌梗死指南
自2012年上一版指南發(fā)布5年以來(lái)，在急性心肌梗死領(lǐng)域又出現(xiàn)了一些重要的變化。
首先，2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）修訂了其ST段抬高型心肌梗死指南。雖然歐洲指南與美國(guó)指南沒(méi)有重大不同，但是ESC一定會(huì)借鑒ACC/AHA指南的相關(guān)內(nèi)容，以完善ESC新版指南。
其次，對(duì)導(dǎo)致急性心肌梗死的3種主要斑塊病理類型（斑塊破裂、內(nèi)膜侵蝕和鈣化結(jié)節(jié)）及其臨床意義有了更多的認(rèn)識(shí)。
第三，在應(yīng)用新型強(qiáng)效口服抗血小板藥物（普拉格雷和替格瑞洛）和比伐盧定抗凝治療方面獲得了大量臨床研究結(jié)果。
第四，在急性心肌梗死是否需要和何時(shí)使用血栓抽吸導(dǎo)管、合并多支病變的處理時(shí)機(jī)、重癥患者使用血流動(dòng)力學(xué)支持裝置的價(jià)值與時(shí)機(jī)、采用經(jīng)橈動(dòng)脈途徑實(shí)施介入治療和心肌梗死后心臟康復(fù)等方面，都獲得了新的臨床證據(jù)。這些變化為更新上一版指南提供了堅(jiān)實(shí)的循證學(xué)證據(jù)。
急性心肌梗死目前存在兩大核心問(wèn)題。
首先是如何進(jìn)一步降低心肌梗死合并心原性休克患者的死亡率。歐美大數(shù)據(jù)顯示，急性心肌梗死再灌注治療的死亡率仍然高達(dá)5%-7%，其中絕大部分是合并心原性休克患者。
其次是如何有效地保護(hù)心肌，降低心力衰竭發(fā)生率。歐美資料顯示，心肌梗死存活患者的10年死亡率為10%，心力衰竭發(fā)生率更是高達(dá)70%以上。
基于目前主要來(lái)自歐洲的循證學(xué)證據(jù)，預(yù)計(jì)新版指南會(huì)有如下一些變化。
1.強(qiáng)調(diào)進(jìn)行全程全方位心肌保護(hù)的重要性，降低死亡率和心衰發(fā)生率；
2.強(qiáng)調(diào)醫(yī)院與醫(yī)院之間轉(zhuǎn)運(yùn)行急診冠狀動(dòng)脈介入治療的重要性（I類建議A級(jí)證據(jù)）；
3.強(qiáng)調(diào)術(shù)前應(yīng)用強(qiáng)效P2Y12受體拮抗劑（例如替格瑞洛和普拉格雷）的重要性（I類建議A級(jí)證據(jù)）；
4.弱化血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑的地位（IIb類建議）；
5.進(jìn)一步弱化比伐盧定在圍術(shù)期抗凝中的地位（IIb類建議）；
6.維持主動(dòng)脈氣囊反搏裝置和左室輔助裝置在改善血流動(dòng)力學(xué)中原來(lái)的建議；
7.維持應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管原來(lái)的建議；
8.強(qiáng)調(diào)對(duì)于合并多支病變患者進(jìn)行功能學(xué)評(píng)估（例如FFR和iFR）的重要性，但不會(huì)改變對(duì)原來(lái)一次性處理或分次處理策略的建議；
9.提出并強(qiáng)調(diào)延長(zhǎng)雙聯(lián)抗血小板治療的重要性，并且在缺血高?；颊邞?yīng)用強(qiáng)效P2Y12受體拮抗劑；
10.強(qiáng)調(diào)心肌梗死后心臟康復(fù)的重要性。
雙聯(lián)抗血小板指南
如何優(yōu)化冠心病雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）仍然是目前臨床面臨的重要問(wèn)題。2016年ACC和AHA整合了其6個(gè)指南中有關(guān)抗血小板治療的內(nèi)容，發(fā)表了DAPT時(shí)間的指南。ESC在2004年發(fā)表過(guò)抗血小板治療專家共識(shí)。過(guò)去13年，歐洲在抗血小板治療領(lǐng)域取得了許多重要進(jìn)展。尤其是在口服強(qiáng)效P2Y12受體拮抗劑替格瑞洛和普拉格雷發(fā)表了很多重要研究結(jié)果，為適時(shí)制訂新版指南提供了堅(jiān)實(shí)的循證學(xué)證據(jù)。
目前DAPT存在很多問(wèn)題。
首先，臨床情況的復(fù)雜性。
其次，血小板活化有太多的途徑，血栓烷和P2Y12受體只是其中的兩個(gè)主要途徑。
第三，目前有關(guān)DAPT的定義不清晰。按現(xiàn)在的定義，可以有阿司匹林加氯吡格雷、阿司匹林加替格瑞洛和阿司匹林加普拉格雷3種組合。
第四，需要重新評(píng)價(jià)阿司匹林在DAPT中的地位。長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林引起的胃粘膜損傷和腦出血已經(jīng)引起臨床關(guān)注。
第五，基因檢測(cè)在DAPT中的地位。第六，口服抗凝治療在長(zhǎng)期DAPT中的應(yīng)用價(jià)值。
限于目前的循證學(xué)證據(jù)，新版指南可能會(huì)有如下變化。
1.可能會(huì)進(jìn)一步明確DAPT的定義；
2.強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期DAPT中評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)的重要性；
3.強(qiáng)調(diào)在有高危因素（例如合并外周動(dòng)脈疾病、有心肌梗死病史和糖尿?。┑幕颊?，長(zhǎng)期應(yīng)用強(qiáng)效P2Y12受體拮抗劑的重要性；
4.會(huì)提出DAPT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分方法，盡管目前一致認(rèn)為現(xiàn)有評(píng)分方法的效力有限；
5.可能會(huì)提出在急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者先使用強(qiáng)效P2Y12受體拮抗劑替格瑞洛或普拉格雷，然后換為氯吡格雷的方法；
6.會(huì)提出在經(jīng)過(guò)選擇的患者應(yīng)用基因檢測(cè)的建議；
7.可能會(huì)提出在經(jīng)過(guò)選擇的患者長(zhǎng)期抗血小板治療中P2Y12受體拮抗劑替代阿司匹林的建議；
8.對(duì)應(yīng)用DAPT加口服抗凝的應(yīng)用指征和時(shí)間。
總之，這兩個(gè)新版指南一定會(huì)比上一版指南有較大變化，對(duì)臨床實(shí)踐會(huì)有很大幫助，但是不可能回答目前所有臨床問(wèn)題。
