一、心肌缺血血運(yùn)重建策略的新進(jìn)展
1.左主干病變血運(yùn)重建策略新證據(jù)
對(duì)無保護(hù)左主干病變，以往指南推薦SYNTAX 22~32分的患者接受外科手術(shù)治療（I類適應(yīng)證），內(nèi)科PCI是II類推薦。2016年公布的EXCEL研究發(fā)現(xiàn)，3年時(shí)PCI組（n=950）和搭橋組（n=950）死亡、卒中或心梗發(fā)生率無明顯差異。
同年TCT年會(huì)上的NOBLE研究給出了不同結(jié)論，它發(fā)現(xiàn)5年時(shí)外科搭橋組（n=592）主要終點(diǎn)事件明顯少于PCI組。李教授認(rèn)為，EXCEL和NOBLE研究的不同結(jié)論與兩項(xiàng)研究本身的差異有關(guān)。NOBLE研究入選周期為7年，這期間PCI技術(shù)可能發(fā)生了很大的進(jìn)步，而且研究使用了比較“陳舊”的支架。此外，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富與否也會(huì)對(duì)無保護(hù)左主干病變患者的預(yù)后產(chǎn)生很大的影響。
2.CTO病變血運(yùn)重建策略新證據(jù)
DECISION-CTO研究發(fā)現(xiàn)，5年時(shí)優(yōu)化藥物治療組跟藥物聯(lián)合支架治療組的主要終點(diǎn)事件發(fā)生率無明顯差異。EURO-CTO研究發(fā)現(xiàn)，PCI改善受試者的生活質(zhì)量。同樣，DECISION-CTO研究的入選周期為6年，在此期間CTO治療的技術(shù)、裝置也發(fā)生了較大改變，這可能是兩項(xiàng)研究得出不同結(jié)論的主要原因。
二、新型支架的進(jìn)展
目前生物可吸收支架備受臨床醫(yī)生的關(guān)注。針對(duì)早期研究的meta分析顯示，生物可吸收支架與依維莫司涂層支架相比獲益不確定，而且可能增加支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)。但今年ACC年會(huì)上的ABSORB III研究為我們提供了非常重要的信息，該研究發(fā)現(xiàn)2年時(shí)生物可吸收支架組靶血管失敗率高于最新藥物涂層支架組，但排除小血管病變后，兩組事件發(fā)生率無明顯差異；同年高潤(rùn)霖院士牽頭的ABSORB CHINA研究得出了很好的結(jié)果，兩治療組的靶血管失敗率無明顯差別。
三、ACS相關(guān)藥物治療進(jìn)展
1.DAPT臨床應(yīng)用選擇
2017年ACC會(huì)議上公布的最新英國(guó)謝菲爾德真實(shí)世界研究發(fā)現(xiàn)，替格瑞洛較氯吡格雷顯著降低了ACS患者的全因死亡和支架血栓風(fēng)險(xiǎn)。
2.DAPT臨床應(yīng)用時(shí)程
TOPIC研究入選了646例患者，在PCI術(shù)后隨機(jī)進(jìn)行阿司匹林加替格瑞洛（1個(gè)月后換為氯吡格雷）或阿司匹林加替格瑞洛治療；結(jié)果發(fā)現(xiàn)換藥組終點(diǎn)（死亡、緊急血運(yùn)重建、卒中、BARC定義出血≥2級(jí)）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，但其研究結(jié)果主要由出血事件驅(qū)動(dòng)。研究局限性在于樣本量較小，而且主要終點(diǎn)沒有考慮心梗事件。
2016年ACC頒布的DAPT指南推薦，無論ACS患者接受搭橋還是PCI治療，其雙抗治療都應(yīng)盡量持續(xù)1年，除非患者出血風(fēng)險(xiǎn)很高（可雙抗6個(gè)月）；出血風(fēng)險(xiǎn)較低者雙抗可超過1年。
3.NOAC在ACS中應(yīng)用的新證據(jù)
GEMINI ACS1考察了利伐沙班加單用P2Y12抑制劑在ACS雙抗中的安全性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)利伐沙班組與阿司匹林組的出血發(fā)生率相似。
4.調(diào)脂治療新進(jìn)展
FOURIER研究證實(shí)了PCSK9抑制劑Evolocumab在他汀治療的基礎(chǔ)上仍然能夠通過降低LDL-C水平來減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。該證據(jù)對(duì)調(diào)脂指南的影響還需要我們拭目以待。
總結(jié)
? 中危無保護(hù)左主干病變的處理，在使用最新DES的基礎(chǔ)上，由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者操作，PCI是很好的選擇；
? CTO治療 策略需要更多大樣本、多中心RCT研究來證實(shí)PCI與藥物治療的差異；
? 新型支架 隨著生物可吸收支架材料以及工藝的發(fā)展，有望突破心血管植入后事件增多的問題，現(xiàn)階段要充分遵循PSP操作原則；
? DAPT藥物選擇、治療時(shí)程還應(yīng)遵循現(xiàn)有的指南，結(jié)合個(gè)體化抗栓策略；
? NOAC在ACS中的應(yīng)用還需要更多循證證據(jù)。
