一、流行病學(xué)
急性心衰已成為年齡＞65歲患者住院的主要原因（急性心衰綜合征），其中15%~20%是新發(fā)心衰，大部分為慢性心衰急性失代償。急性心衰預(yù)后差，住院病死率為3%，6個(gè)月的再住院率約為50%，5年病死率高達(dá)60%。常見(jiàn)病因如下：
①慢性心衰急性加重；
②急性心肌壞死和（或）損傷（廣泛急性心衰、重癥心肌炎）；
③急性血液動(dòng)力學(xué)障礙。
2014年中國(guó)心衰指南推薦的急性心衰治療流程
在實(shí)際臨床實(shí)踐中（ADHERE注冊(cè)研究），近90%的急性心衰住院患者應(yīng)用了利尿劑，30%應(yīng)用了正性肌力藥物，僅20%左右應(yīng)用了血管擴(kuò)張劑。由張健教授牽頭的多中心前瞻性中國(guó)心衰注冊(cè)研究發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)心衰住院患者中72%應(yīng)用了利尿劑，50%應(yīng)用了血管擴(kuò)張劑，可見(jiàn)國(guó)內(nèi)醫(yī)生在嚴(yán)格的遵循指南進(jìn)行治療。在2016年頒布的歐洲心衰指南中，血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物也得到了重點(diǎn)推薦，成為了緩解急性心衰癥狀的重點(diǎn)藥物。
二、血管擴(kuò)張藥物
2016年歐洲心衰指南對(duì)血管擴(kuò)張藥物在急性心衰中應(yīng)用的推薦如下：
2011年發(fā)表于《NEJM》的ASCEND-HF研究發(fā)現(xiàn)，奈西利肽在緩解急性心衰癥狀方面的療效遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于已有常規(guī)治療；在收縮壓110~123mmHg亞組中，新活素的療效優(yōu)于硝酸甘油及硝普鈉，而對(duì)于基線收縮壓140~160mmHg的患者而言，奈西利肽沒(méi)有更多的獲益；選擇負(fù)荷量加維持量的給藥方式時(shí)，奈西利肽組低血壓發(fā)生率遠(yuǎn)高于對(duì)照組。TRUE-AHF研究發(fā)現(xiàn)，烏拉立肽治療組NTpro-BNP下降幅度遠(yuǎn)大于安慰劑組，癥狀也明顯改善，但是沒(méi)有降低超敏肌鈣蛋白T水平；36個(gè)月時(shí)遠(yuǎn)期死亡率無(wú)明顯差異；治療組的低血壓發(fā)生率也明顯增加。
由此可見(jiàn)，雖然血管擴(kuò)張劑能夠有效的緩解急性心衰癥狀，但如何避免相關(guān)低血壓仍是臨床醫(yī)生需要解決的問(wèn)題。2016年歐洲心衰指南對(duì)血管擴(kuò)張劑的推薦等級(jí)是IIa。
三、正性肌力藥物
2016年歐洲心衰指南對(duì)正性肌力藥物在急性心衰中應(yīng)用的推薦如下：
2016年歐洲心衰指南推薦，出現(xiàn)低血壓、低灌注的急性心衰患者可以使用正性肌力藥物（IIb）；而對(duì)射血分?jǐn)?shù)較低卻沒(méi)有急性心衰、低灌注或低血壓的患者，不可以為了提高射血分?jǐn)?shù)而應(yīng)用正性肌力藥物（III）。
正性肌力藥物可能會(huì)引起惡性心律失常、心肌缺血（尤其需慎用于未行血運(yùn)重建的冠心病患者）。此外，2017年美國(guó)心衰指南推薦，射血分?jǐn)?shù)保留的心衰患者不應(yīng)使用正性肌力藥物；收縮壓＞120mmHg但沒(méi)有低灌注的患者也不應(yīng)使用正性肌力藥物。
公布于ACC 2017的LEVO-CTS研究發(fā)現(xiàn)：①左西孟旦對(duì)存在圍術(shù)期低心排綜合征的患者是安全有效的；②正性肌力藥物在有低血壓和/或低灌注的心衰患者中是安全有效的，但左室射血分?jǐn)?shù)降低（≤35%）患者提前預(yù)防應(yīng)用左西孟旦并不能帶來(lái)降低患者主要終點(diǎn)事件的獲益。
總結(jié)
? 血管擴(kuò)張劑是緩解急性心衰患者癥狀的重要治療藥物，應(yīng)盡早使用。但在應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)注意避免低血壓的發(fā)生；
? 正性肌力藥物僅應(yīng)用于伴有低血壓和/或低灌注的急性心衰患者。
