一、急性心衰容量管理的要點
1.血液動力學(xué)紊亂的糾正
急性心衰的早期治療要糾正血液動力學(xué)紊亂，根據(jù)有無充血、灌注狀態(tài)等選擇不同的策略。容量狀態(tài)的判斷非常重要，容量負(fù)荷過重采用利尿，容量不足需要補容，達(dá)到容量優(yōu)化或等容狀態(tài)為佳。
對于存在充血狀態(tài)、灌注正常的患者（溫-濕型）選擇利尿劑和血管擴(kuò)張劑；對于存在充血狀態(tài)、低灌注的患者（冷-濕型），如果血壓低，SBP＜90mmHg，選擇正性肌力藥物和血管活性藥物，低灌注改善后再利尿，藥物治療無效給予機械循環(huán)支持；如果血壓正常，給予血管擴(kuò)張劑或利尿劑，必要時使用正性肌力藥物；對于低灌注、低血容量的患者（干-冷型），應(yīng)補充容量，必要時使用正性肌力藥物。
2.利尿劑的應(yīng)用
（1）應(yīng)用要點
利尿劑是降低靜脈壓、改善充血癥狀的主要藥物。
利尿的速度應(yīng)加以掌控，不要一味地大量利尿，如果心衰患者住院第一天利尿使尿量超過5000ml，第二天利尿劑應(yīng)相應(yīng)減量，個體化處理最重要，推薦利尿劑階梯療法。
對于存在低鈉血癥和容量負(fù)荷過重的患者，建議采用托伐普坦，該藥作用于腎小管血管加壓素受體，排水不排鈉。
在腎功能異常的情況下，噻嗪類利尿劑通常無效，袢利尿劑作用降低，通常采用袢利尿劑劑量加倍，最大200mg bid。
（2）利尿劑的階梯療法
根據(jù)CARRESS-HF研究經(jīng)驗，推薦利尿劑的階梯療法。
具體的方案是：尿量的速度控制在3-5升/日，維持現(xiàn)有利尿方案；大于5升，利尿劑減量；小于3升，調(diào)整利尿劑劑量。
根據(jù)現(xiàn)有利尿劑的劑量分為4個階梯。
第一階梯：目前袢利尿劑≤80mg/天，建議40mg安玻靜脈注射，5mg/h靜脈微泵維持；第二階梯：目前袢利尿劑81-160mg/天，建議80mg安玻靜脈注射，10mg/h靜脈微泵維持,聯(lián)合應(yīng)用美托拉宗5mg/天；第三階梯：目前袢利尿劑161-240mg/天，建議80mg安玻靜脈注射，20mg/h靜脈微泵維持,美托拉宗5mg一天兩次；第四階梯：目前袢利尿劑大于240mg/天，建議80mg安玻靜脈注射，30mg/h靜脈微泵維持,美托拉宗5mg一天兩次。
24小時后依然容量負(fù)荷過重，繼續(xù)上面的方案。
（3）利尿劑：不同病因應(yīng)特殊對待
靜脈注射袢利尿劑早期有血管擴(kuò)張的效應(yīng)。5-30分鐘內(nèi)，右房、肺毛細(xì)血管楔壓及肺血管阻力下降，但是大劑量靜脈注射可能引起反射性血管收縮，對急性冠脈綜合征引起的急性心衰尤其應(yīng)謹(jǐn)慎使用。
利尿劑禁用于急性右心室心肌梗死伴右心衰者。急性右心衰應(yīng)注意容量的優(yōu)化，關(guān)注右心容量與左心容量之間的平衡，對急性下壁合并右心室心肌梗死的患者禁止利尿，應(yīng)補充容量，維持動脈壓。
（4）關(guān)注腎功能和臨床總體狀態(tài)
急性心衰伴發(fā)急性腎損傷或慢性腎功能惡化時不僅應(yīng)關(guān)注腎功能指標(biāo)的變化，還應(yīng)關(guān)注臨床總體狀態(tài)的轉(zhuǎn)歸，如果總體改善表明有可能是假性的腎功能惡化。
急性心衰患者對利尿劑治療的反應(yīng)是決定預(yù)后的因素，利尿治療效差，往往死亡率增高。
靜脈壓增高引起的腎填塞狀態(tài)是導(dǎo)致腎功能損傷更重要的因素。
盡管CARRESS研究證實階梯利尿療法對腎功能的影響優(yōu)于腎臟替代療法，指南對其推薦為IIb級。對于頑固性容量負(fù)荷過重、嚴(yán)重高鉀血癥、嚴(yán)重酸中毒和腎功能惡化，腎臟替代療法不失是一種選擇。
（5）維持等容狀態(tài)
心衰的容量管理要追求等容狀態(tài)。
急性失代償心衰患者靜脈應(yīng)用利尿劑后轉(zhuǎn)變?yōu)榭诜騽┚S持，防止過度利尿造成失水狀態(tài)或容量不足，除了尿量外，非顯性失水，肺呼吸皮膚出汗等應(yīng)注意。
密切監(jiān)測電解質(zhì)、血鈉、血鉀等，避免電解質(zhì)紊亂，尤其是糖尿病患者，非酮癥高滲性昏迷長期口服利尿劑是誘因之一。
容量管理要注意速度、量和溶質(zhì)（鈉、鉀等）。
3.低鈉血癥的處理
對低鈉血癥患者應(yīng)鑒別稀釋性或缺鈉性低鈉血癥，判斷高容量、等容量或低容量狀態(tài)。
高容量性低鈉血癥（稀釋性低鈉血癥）：水潴留多于鈉潴留，尿少而比重偏低，治療應(yīng)嚴(yán)格限制入水量,可考慮普坦類藥物，大多數(shù)慢性心衰患者屬于此類。
等容量性低鈉血癥：體內(nèi)總體鈉基本正常，水多了，例如SIADH，屬于稀釋性，低滲透壓血癥，高滲尿，無水腫。主要是限液或普坦類。
低容量性低鈉血癥：發(fā)生于大量利尿后，真性缺鈉，常有體位性低血壓，尿少而比重高，治療應(yīng)適當(dāng)補充鈉鹽，靜滴生理鹽水或口服鈉鹽。
嚴(yán)重低鈉血癥：3%NaCl 1-2ml/Kg/h，血鈉上升速度控制在0.5-1.0 mmol/L，24h＜12 mmol/L，防止橋腦脫髓鞘病變。
血管加壓素受體拮抗劑應(yīng)用于容量負(fù)荷過重和低鈉血癥的患者。托伐普坦排水不排鈉，降低游離水，尿滲透壓逐漸減低。短期應(yīng)用托伐普坦改善心衰患者低鈉血癥為IIb級推薦，長期應(yīng)用阻斷血管加壓素系統(tǒng)的價值尚不肯定，尤其是臨床應(yīng)用，目前無適應(yīng)證。托伐普坦應(yīng)小劑量開始使用，給藥3-5天，用于可以自由飲水的患者。
盧永昕教授強調(diào)，急性心衰患者出院后管理容量是重要一環(huán)，用好利尿劑不要輕易停用。
二、容量管理藥物：新的研究結(jié)果
新型利鈉肽烏拉利肽在TRUE-AHF研究中顯示了血管擴(kuò)張和利尿的作用，明顯改善了充血狀態(tài)。
重組的人松弛素在RELAX-AHF研究的亞組分析中證實腎功能異常的患者可以安全應(yīng)用該藥，對利尿劑的影響是中性，該藥能夠增加腎血流，改善腎功能。
ANHENA-HF研究證實，對于急性心衰患者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用螺內(nèi)酯100mg/日96小時盡管耐受性良好，但未能顯著降低NT-proBNP水平，不能改善呼吸困難、淤血、尿量、體重變化等次要終點，研究結(jié)果不支持對于急性心衰患者常規(guī)應(yīng)用大劑量螺內(nèi)酯。
三、容量管理與神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑和其他藥物的關(guān)系
1.LCZ696
治療心衰的新型藥物L(fēng)CZ696（ARNI）是ARB與Neprilysin抑制劑的復(fù)方制劑，受到歐洲心臟病學(xué)會和美國心臟病學(xué)會心衰指南的一致推薦。該藥與ACEI比較不增加高鉀血癥的風(fēng)險，其作用機制之一是抑制Neprilysin減少內(nèi)源性利鈉肽的降解，有一定排鈉作用。如果采用LCZ696替代ACEI應(yīng)該間隔36小時以后用藥，指南不主張ARNI與ACEI聯(lián)合應(yīng)用，且禁用于血管神經(jīng)性水腫（2017指南）。
2.高鉀血癥的防范
慢性心衰的常規(guī)藥物治療包括ACEI或ARB，大部分患者聯(lián)合應(yīng)用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，來自真實臨床實踐的報告，高鉀血癥在心衰患者的發(fā)生率高達(dá)15%-27%。除了RAASI外，其他合用藥物，口服補鉀藥物，急慢性腎功能異常，食用低鈉高鉀鹽等等，多種因素相互影響促進(jìn)了高鉀血癥的發(fā)生。
口服補鉀藥物可以引起高鉀血癥，不要錯誤的“見尿補鉀”。低鈉高鉀鹽與ACEI或ARB聯(lián)用也可以出現(xiàn)高鉀血癥，尤其是存在腎功能不全的情況下應(yīng)引起關(guān)注。
2017AHA/ACC心衰指南推薦分步逐漸添加藥物。
此外，盧永昕教授還介紹了加重液體潴留的常見藥物，包括選擇性和非選擇性COX抑制劑（NSAID）、鹽皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素、噻唑烷二酮、α受體拮抗劑（多沙唑嗪、哌唑嗪等，建議選用5α還原酶抑制劑）。
