腺瘤與鋸齒狀息肉
在美國，約 15% 的結(jié)腸癌患者年齡小于 50 歲。據(jù)估計，在大于 50 歲的美國人群中，就有約 20％～53% 患有結(jié)腸腺瘤，其中，約 3.4％～7.6% 具有進展期組織病理學特征，約 0.2％～0.6% 為腺癌。
腺瘤可分為傳統(tǒng)腺瘤和無蒂鋸齒狀息肉（SSP）。在小于 60 歲的人群中，約半數(shù)以上的腺瘤位于遠端結(jié)腸，而在大于 60 歲的人群中，約半數(shù)以上的息肉位于近端結(jié)腸。腺瘤的形態(tài)可為平坦、無蒂、亞蒂或有蒂。
序列研究顯示，腺瘤癌變存在 2 條途徑，一為「腺瘤 - 癌途徑」，約 85% 的結(jié)直腸癌由傳統(tǒng)腺瘤通過該途徑發(fā)展而來，另 1 條我們稱之為「鋸齒狀途徑」，約 15% 的結(jié)直腸癌由 SSP 通過該途徑發(fā)展而來。
目前認為，CpG 島的過甲基化和 BRAF 腫瘤基因突變是鋸齒狀途徑的主要發(fā)生機制。不同于傳統(tǒng)腺瘤的異質(zhì)性病變，其病理特點為隱窩呈鋸齒狀，可見隱窩基底部擴張、分支、扭曲，病變常位于近端結(jié)腸。
鋸齒狀息肉可分為增生性息肉、無蒂鋸齒狀腺瘤（SSA）及傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤（TSA），以良性增生性息肉最為多見，而 SSA 及 TSA 具有較高癌變風險。SSP 的顯微鏡下特點主要取決于病理學家的解讀，而不同病理學家的解讀存在不少差異，難以統(tǒng)一。其內(nèi)鏡下表現(xiàn)為平坦、橢圓，且表面常覆蓋黏液，內(nèi)鏡下不易發(fā)現(xiàn)。
增加 SSP 癌變風險的因素與傳統(tǒng)腺瘤類似。主要包括病變大小、患者年齡、吸煙史、腫瘤家族史以及未應用非甾體類消炎藥（NSAIDs）。有證據(jù)顯示，SSP 在女性的發(fā)病率稍高于男性。在已有的研究中，SSP 的患病率約為 1％～18%，然而，真正的患病率尚不明確，需進一步研究證實其患病率、相關性以及自然史。
腺瘤大小的臨床意義
腺瘤大小一直是評估癌變風險的重要因素，針對結(jié)直腸腺瘤的大型臨床試驗已證實大小與癌變可能性相關。
根據(jù)大小，腺瘤可分為 3 類：微小腺瘤（直徑 1-5 mm）、小腺瘤（直徑 6-10 mm）、大腺瘤（直徑 ≥ 10 mm）。根據(jù)定義，直徑大于等于 10 mm 的腺瘤即可歸為進展期腺瘤，而直徑小于 10 mm 的腺瘤若包含 25% 以上的絨毛成分或有高級別異型增生或腺癌者歸為進展期腺瘤。含 25-75% 絨毛成分的腺瘤為絨毛管狀腺瘤，含 75% 以上絨毛成分的腺瘤則為絨毛狀腺瘤。
一項包含 13992 例接受結(jié)腸鏡篩查的參與者的研究結(jié)果顯示，在移除的 5891 例息肉中，3469 例（59.0%）為腺瘤，其中，920 例（15.6%）為進展期，微小息肉占所有息肉的 64%，其中僅 1.1% 為進展期腺瘤。小息肉占所有息肉的 20%，其中 1.3% 為進展期腺瘤。大息肉占 16%，其中 13.2% 為腺瘤，1/3 同時合并其他進展期的特征。
可見，小于 10 mm 的腺瘤占所有移除息肉的 84%，占所有進展期腺瘤的 15%，而進展期腺瘤病理表現(xiàn)則隨著息肉大小的增加而成比例地增加。
鑒于 99% 以上的微小息肉以及小息肉為良性，因此，學者們開始重新考慮是否所有息肉均需行病理活檢。處理策略包括「切除、丟棄」策略以及內(nèi)鏡下診斷為癌變幾率小，并將息肉留在原位的策略，然而上述處理策略均需進一步研究。
病理特點及其對監(jiān)測的指導意義
結(jié)腸息肉的病理檢查可明確其腫瘤特性及嚴重程度。由于在微小 - 小腺瘤中，約 1/10 的病變包含進展期病理學特性，因此，微小 - 小腺瘤占據(jù)了進展期腺瘤的 70％～83%。若在腺瘤中發(fā)現(xiàn)存在腺癌成分，則病理學檢查應著重于癌細胞與息肉邊緣的距離、病變的大小、腫瘤分化程度及淋巴與血管的浸潤程度。
結(jié)腸鏡監(jiān)測的指南推薦若首次檢查發(fā)現(xiàn)的腺瘤為進展期腺瘤，則應在 3 年后進行結(jié)腸鏡隨訪。包含 9167 例患者的結(jié)腸鏡監(jiān)測研究的合并分析結(jié)果如下：首次檢查發(fā)現(xiàn)進展期腺瘤后，4 年內(nèi)進展期腺瘤的總體發(fā)病率為 11%；進展期腺瘤的比例在大于 20 mm 的息肉中最高，約 24%，其次為首次檢查發(fā)現(xiàn) 5 個以上腺瘤，約 19%。
表 1 2012 年對中等風險患者結(jié)腸鏡監(jiān)測與篩查間隔的推薦意見
一項納入 17525 例患者的研究，在首次結(jié)腸鏡檢查后的 1-5 年及 5-10 年的時間段內(nèi)進行了復查，并發(fā)現(xiàn)首次結(jié)腸鏡檢查合格的結(jié)果陰性的患者在 10 年之內(nèi)進行結(jié)腸鏡隨訪的意義不大。其他的隨訪研究亦得出相似的結(jié)論。
危險因素
1. 年齡
高齡與腺瘤和結(jié)直腸癌的發(fā)病率密切相關。一項納入 3558 例 20 歲至 89 歲的研究顯示，腺瘤的患病率在 30～39 歲時為 1.7%，而在 40～49 歲時則升至 3.59%。而腺瘤患病率在 50 歲以上的患者中急劇上升，與傳統(tǒng)推測相一致，即 50 歲以后腺瘤與腺癌的患病率顯著上升。
2. 性別、種族與民族
在 50～65 歲階段，黑種人患進展期腺瘤的風險更高；在 50～80 歲階段，西班牙裔較非西班牙裔的風險更低。大息肉在 50～54 歲的白種人中的患病率為 6.2%，與相同年齡段的黑種男人 55～59 歲的黑種女人、西班牙裔男人、65～69 歲的白種女人、70～74 歲的西班牙裔女人相似。年齡、性別、種族以及民族之間存在顯著差別，應注意區(qū)分。
3. 體重指數(shù)（BMI）、生活方式、飲食與藥物
結(jié)直腸腺瘤的危險因素包括患結(jié)直腸癌的一級親屬用藥史、吸煙史、飲酒史、肥胖、飲食中紅肉的量、既往曾發(fā)現(xiàn)息肉等，保護因素包括攝入水果和蔬菜、規(guī)律運動、激素替代療法、既往或目前規(guī)律應用 NSAIDs（至少每周兩次持續(xù) ≥ 1 年）及既往篩查結(jié)果良好。
在所有嘗試明確藥物對結(jié)直腸癌的預防作用的研究中，最有前景的研究為規(guī)律應用阿司匹林，阿司匹林可抑制環(huán)氧合酶 -2 并誘導腺瘤組織的凋亡。然而，要達到預防結(jié)直腸癌的效果，需服用 10 年以上，而相關的消化道出血的并發(fā)癥便限制了其應用。指南推薦阿司匹林的適用人群為無消化道出血風險的、預期壽命超過 10 年的愿意接受每天 1 次低劑量阿司匹林（81 mg/d）的患者。
50～59 歲（B 級推薦）的人群以及 60～69 歲人群（C 級推薦）可能獲益最大。此外，研究發(fā)現(xiàn)，雌激素、孕激素、鈣、維生素 D、葉酸及他汀類藥物在預防異時性結(jié)直腸腺瘤方面的作用微乎其微。
指南與篩查
對結(jié)直腸腺瘤和結(jié)直腸癌進行篩查獲得了美國預防醫(yī)學工作組、美國癌癥協(xié)會、美國醫(yī)師協(xié)會及其他權威組織的認可。自 1975 年起，結(jié)直腸癌的死亡率下降的原因歸功于以下三方面：篩查（53%）；生活方式的改善、合理飲食和運動、激素替代療法和應用 NSAIDs、少抽煙、少飲酒（35%）；更好的治療（12%）。
美國指南推薦，平均風險的男性與女性，均應從 50 歲開始進行結(jié)腸腺瘤與腺癌的篩查，而隨訪時間則根據(jù)首次結(jié)腸鏡檢查的結(jié)果制定。篩查方法包括糞便隱血試驗、糞便 NDA 檢測、乙狀結(jié)腸鏡、氣鋇雙重造影、CT 仿真腸鏡以及結(jié)腸鏡。
除結(jié)腸鏡外，其他篩查方式的敏感性與特異性尚難以滿足目前的需求。雖然目前尚無隨機研究，但觀察研究與病例對照研究均證實結(jié)腸鏡檢可有效降低遠端與近端結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率，尤在降低遠端結(jié)腸癌發(fā)病率和死亡率方面效果顯著。
結(jié)腸鏡的主要并發(fā)癥包括出血（0.1％～0.6%）、穿孔（0.1％～0.3%），上述并發(fā)癥隨著年齡的增加而增加。結(jié)腸鏡檢查期間未被發(fā)現(xiàn)的腫瘤多位于近端結(jié)腸，間期癌的發(fā)生與漏檢、未完整切除、檢查時間過短以及快速進展的腺瘤等因素有關。多項研究均顯示，間期結(jié)直腸癌與結(jié)腸鏡檢查時間不足 6～8 min 及腺瘤檢出率低于 20% 有關。
年齡大于 76 歲、存在嚴重的合并癥及預期壽命小于 10 年的患者為結(jié)腸鏡篩查與監(jiān)測的禁忌癥。76～85 歲之間的從未接受結(jié)腸鏡篩查的健康者例外。雖說結(jié)直腸癌的風險隨著年齡的增長而升高，但結(jié)腸鏡檢查的風險亦隨者年齡的增加而上升。大于 85 歲的患者不宜篩查，因篩查的風險大于獲益。
結(jié)論
過去 10 年內(nèi)發(fā)表的數(shù)據(jù)幫助我們更好地了解了結(jié)直腸腺瘤的自然史及處理措施。結(jié)直腸癌由傳統(tǒng)腺瘤和 SSP 發(fā)生癌變而來。腺瘤患病率研究結(jié)果顯示，約 50% 無癥狀的接受 CT 仿真腸鏡和結(jié)腸鏡的患者患有腺瘤，其中，3.6％～7.6% 為進展期腺瘤，0.2％～0.6% 為癌。腺瘤的大小與進展期病理表現(xiàn)的關系最為密切。
結(jié)直腸腺瘤與癌的篩查方法多樣，但或多或少都存在不足之處，而結(jié)腸鏡的應用最為廣泛。性別、種族、民族與年齡的相關研究結(jié)果提示改良的危險分層及更加明確的低風險患者將促進非侵襲性篩查方法的應用和普及。
研究結(jié)果顯示，大息肉與多發(fā)息肉為發(fā)生異時性結(jié)直腸腺瘤最主要的危險因素，首次合格的結(jié)腸鏡檢查結(jié)果為陰性時，在隨后的隨訪中發(fā)現(xiàn)進展期腺瘤及癌的可能性很小。隨著危險分層、腺瘤檢測、監(jiān)測間隔以及篩查的改良，或在不久的將來，我們可以將結(jié)直腸癌當作常見病來進行預防。
