正確檢測(cè)和評(píng)價(jià)胃及胃食管結(jié)合部腺癌(也稱為胃及胃食管交界腺癌，以下統(tǒng)稱胃癌)的HER2蛋白表達(dá)和基因擴(kuò)增狀態(tài)對(duì)胃癌的臨床診療具有重要意義。2011年國(guó)內(nèi)有關(guān)病理專家結(jié)合我國(guó)實(shí)際，制訂了《胃癌HER2檢測(cè)指南》[1]，對(duì)胃癌HER2狀態(tài)的檢測(cè)流程和檢測(cè)過程的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括樣本固定、蠟塊選擇、檢測(cè)方法、結(jié)果判讀、質(zhì)量控制等各方面都做了詳細(xì)描述和規(guī)定，為規(guī)范我國(guó)胃癌HER2檢測(cè)提供了理論和實(shí)踐指導(dǎo)。
2011版《胃癌HER2檢測(cè)指南》發(fā)布已經(jīng)5年，5年來隨著胃癌臨床診治的發(fā)展，國(guó)內(nèi)胃癌HER2檢測(cè)率顯著提高，檢測(cè)質(zhì)量也明顯改善，HER2檢測(cè)質(zhì)量保證的重要性也得到了臨床和病理人員的廣泛認(rèn)識(shí)。但與此同時(shí)，HER2檢測(cè)實(shí)踐中的一些問題也不斷顯現(xiàn)，例如胃鏡活檢標(biāo)本HER2檢測(cè)未得到普及；原位雜交檢測(cè)率低下，并由此導(dǎo)致大多數(shù)免疫組織化學(xué)染色(IHC)2＋的胃癌病例未能最終明確HER2狀態(tài)；部分單位HER2陽(yáng)性率與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道差異較大。此外，隨著全球范圍內(nèi)胃癌HER2研究數(shù)據(jù)以及抗HER2靶向治療經(jīng)驗(yàn)的積累，人們對(duì)HER2在胃癌診療中的意義有了更深刻的認(rèn)識(shí)，也對(duì)胃癌HER2檢測(cè)有了更高的要求。胃癌HER2檢測(cè)指南(2016版)專家組通過總結(jié)我國(guó)近年來胃癌HER2檢測(cè)現(xiàn)狀和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國(guó)內(nèi)外近年來在胃癌HER2領(lǐng)域的研究進(jìn)展，對(duì)2011版《胃癌HER2檢測(cè)指南》的內(nèi)容進(jìn)行了補(bǔ)充和更新，制定了《胃癌HER2檢測(cè)指南(2016版)》，供國(guó)內(nèi)開展胃癌診療的單位和進(jìn)行胃癌HER2檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室參考。
1胃癌HER2陽(yáng)性率：
2010年發(fā)表的ToGA研究明確了胃癌HER2檢測(cè)的意義，驗(yàn)證了檢測(cè)流程和判斷標(biāo)準(zhǔn)的有效性[2]。在該研究的入組階段，運(yùn)用IHC和熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization, FISH)方法篩查了3 803例胃癌標(biāo)本，結(jié)果顯示，胃癌HER2陽(yáng)性(IHC 2＋/FISH陽(yáng)性或IHC 3＋)所占比例為16.6%[3]。此后，全球報(bào)道的、按照ToGA驗(yàn)證的流程和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢測(cè)的胃癌HER2陽(yáng)性率為3.7%～20.2%[4,5,6,7]。中國(guó)一項(xiàng)匯集了4個(gè)大型醫(yī)療中心1年內(nèi)連續(xù)胃癌手術(shù)病例(726例)的多中心研究結(jié)果顯示，中國(guó)人群胃癌HER2陽(yáng)性率為13%[8]。在全球胃癌HER2調(diào)研項(xiàng)目(HER-EAGLE)中，中國(guó)11家中心聯(lián)合提供了734例胃癌病例，HER2陽(yáng)性率為12%[9]。HER-EAGLE項(xiàng)目也顯示，各地區(qū)/國(guó)家的胃癌HER2陽(yáng)性率存在差異。
2胃癌抗HER2靶向治療的進(jìn)展：
ToGA研究之后的多項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證了曲妥珠單抗治療HER2陽(yáng)性晚期胃癌的有效性和安全性。德國(guó)多中心觀察性研究(HerMES)顯示[10]，曲妥珠單抗聯(lián)合不同化療方案一線治療HER2陽(yáng)性晚期胃癌患者，其治療效果與ToGA研究結(jié)果相似，而且患者在治療期間的健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分保持穩(wěn)定。一項(xiàng)中國(guó)的Ⅱ期臨床研究進(jìn)一步證實(shí)，曲妥珠單抗聯(lián)合其他化療藥物治療HER2陽(yáng)性晚期胃癌患者的中位總生存時(shí)間為19.5個(gè)月[11]，遠(yuǎn)高于ToGA研究的16.0個(gè)月。多個(gè)Ⅱ期臨床研究也成功探索了曲妥珠單抗與多種化療方案配伍的可行性[12,13]。此外，除了曲妥珠單抗之外的其他抗HER2靶向藥物，如拉帕替尼、T-DM1和帕妥珠單抗，也在晚期胃癌中開展了臨床研究。在這些臨床研究中，HER2狀態(tài)都是篩選入組患者最重要的指標(biāo)之一。因此，明確胃癌HER2狀態(tài)具有極其重要的臨床意義。
3HER2與胃癌預(yù)后的相關(guān)性：
HER2與胃癌預(yù)后相關(guān)，但是否為胃癌獨(dú)立的預(yù)后因子尚存爭(zhēng)議。He等[14]研究表明，HER2是Lauren分型腸型胃癌的獨(dú)立預(yù)后因子，該研究也被日本病理學(xué)會(huì)的新版胃癌HER2病理診斷指南引為證據(jù)[15]。但HER2與Lauren分型彌漫型胃癌的預(yù)后關(guān)系尚無定論。Qiu等[16]研究顯示，HER2陰性的腸型胃癌患者生存結(jié)局最佳，而HER2陽(yáng)性的彌漫型胃癌患者生存結(jié)局最差，HER2聯(lián)合Lauren分型是胃癌獨(dú)立預(yù)后因子。此外，HER2狀態(tài)與胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)[17]。
1檢測(cè)適用范圍：
本指南建議所有經(jīng)病理診斷證實(shí)為胃癌的病例均有必要進(jìn)行HER2檢測(cè)；對(duì)于新輔助治療后的病灶以及復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶，如能獲得足夠標(biāo)本，建議重新進(jìn)行HER2檢測(cè)。Park等[18]研究結(jié)果顯示，183例初次胃鏡活檢樣本診斷為胃癌且HER2為陰性的患者，接受一線治療后不能切除或復(fù)發(fā)者再行胃鏡活檢并評(píng)估HER2狀態(tài)，HER2陽(yáng)性率為8.7%；另外175例胃癌原發(fā)灶HER2陰性的胃癌患者，其復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶的HER2陽(yáng)性率為5.7%，陽(yáng)性率與轉(zhuǎn)移部位密切相關(guān)(肝轉(zhuǎn)移對(duì)比其他部位的陽(yáng)性率分別為17.2%和3.4%，P＝0.012)。該研究還發(fā)現(xiàn)，再檢測(cè)后HER2為陽(yáng)性的患者從化療聯(lián)合曲妥珠單抗的治療中獲益程度與初次檢測(cè)HER2陽(yáng)性的患者相似。《胃癌HER2檢測(cè)：亞太工作組推薦》也建議應(yīng)對(duì)胃癌患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶重新進(jìn)行HER2檢測(cè)[19]。
2胃鏡活檢標(biāo)本HER2檢測(cè)：
胃鏡活檢標(biāo)本和手術(shù)標(biāo)本均適用于HER2檢測(cè)。胃鏡活檢標(biāo)本和手術(shù)標(biāo)本配對(duì)檢測(cè)實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，二者檢測(cè)結(jié)果的一致性較高[20,21,22]，少數(shù)不一致性與腫瘤異質(zhì)性和胃鏡取樣不佳有關(guān)。此外，相關(guān)研究顯示，新輔助治療會(huì)影響胃癌HER2狀態(tài)，治療前活檢標(biāo)本和治療后手術(shù)標(biāo)本的綜合判斷有助于發(fā)現(xiàn)更多可能從曲妥珠單抗治療中獲益的患者[23,24]。因此，應(yīng)當(dāng)對(duì)胃鏡活檢標(biāo)本的胃癌組織進(jìn)行HER2檢測(cè)。對(duì)于胃鏡活檢標(biāo)本，多點(diǎn)活檢有助于減少腫瘤異質(zhì)性的影響，提高檢測(cè)的準(zhǔn)確性。取材應(yīng)不少于6塊組織，建議取6～8塊。研究表明，當(dāng)胃鏡活檢組織塊數(shù)達(dá)到5塊時(shí)，活檢標(biāo)本與手術(shù)標(biāo)本HER2狀態(tài)的一致性可達(dá)到90%以上[25,26]?；顧z時(shí)應(yīng)盡量避開變性壞死部位。
3檢測(cè)流程：
胃癌HER2檢測(cè)流程沒有改變，參照2011版《胃癌HER2檢測(cè)指南》[1]，IHC方法仍為檢測(cè)胃癌HER2的首選方法。IHC 3＋的病例直接判定為HER2陽(yáng)性，IHC 1＋和IHC 0的病例直接判定為HER2陰性。IHC 2＋的病例為"不確定"病例，需進(jìn)一步行原位雜交檢測(cè)最終明確HER2狀態(tài)，如有擴(kuò)增判定為HER2陽(yáng)性，如無擴(kuò)增則判定為HER2陰性。ToGA研究入組前初篩的3 280例胃癌患者中，IHC 2＋比例為11.8%(388/3 280)，其中FISH陽(yáng)性的比例高達(dá)54.6%[3]；Sheng等[8]檢測(cè)了726例中國(guó)胃癌患者的HER2狀態(tài)，IHC 2＋比例為12%，其中FISH陽(yáng)性率為20%。以上結(jié)果表明，有相當(dāng)數(shù)量的IHC 2＋胃癌病例需要通過原位雜交檢測(cè)確定為HER2陽(yáng)性，如果不進(jìn)行檢測(cè)，將使這些患者失去從抗HER2治療中獲益的機(jī)會(huì)。
手術(shù)標(biāo)本的規(guī)范化固定是胃癌HER2檢測(cè)質(zhì)量的保障。包括2011版中國(guó)《胃癌HER2檢測(cè)指南》在內(nèi)的多個(gè)國(guó)內(nèi)外胃癌HER2檢測(cè)指南/共識(shí)都建議手術(shù)標(biāo)本應(yīng)在離體后20～30 min內(nèi)進(jìn)行標(biāo)記、切開和固定等處理[1,27,28,29]。根據(jù)《胃癌HER2檢測(cè)：亞太工作組推薦》建議[19]，胃癌手術(shù)標(biāo)本在離體后60 min內(nèi)進(jìn)行標(biāo)記、切開和固定，對(duì)HER2檢測(cè)結(jié)果影響較小，臨床可操作性較強(qiáng)。
手術(shù)標(biāo)本一般沿腫瘤對(duì)側(cè)剖開，展平并固定于平板之上，浸沒于新鮮配制的3.7%中性緩沖甲醛溶液，固定液的量應(yīng)至少為組織的10倍，固定時(shí)間為8～48 h。規(guī)范的標(biāo)本固定需要多個(gè)學(xué)科之間的密切配合，建議借助于多學(xué)科治療平臺(tái)制定相應(yīng)的規(guī)范流程，保證每一例胃癌標(biāo)本得到充分、及時(shí)和規(guī)范的固定。
1檢測(cè)蠟塊的選擇：
手術(shù)切除標(biāo)本應(yīng)選擇含Lauren分型腸型胃癌成分較多的組織塊進(jìn)行HER2檢測(cè)[1,27,28,29]。由于胃癌HER2表達(dá)有較高的異質(zhì)性，蠟塊選擇不當(dāng)可能造成檢測(cè)結(jié)果的假陰性。一項(xiàng)中國(guó)單中心研究顯示[30]，在一張切片上放置同一胃癌病例兩個(gè)蠟塊的組織同時(shí)進(jìn)行檢測(cè)，取其中IHC評(píng)分更高者為最終評(píng)分，能夠提高HER2陽(yáng)性病例的檢出率。這一方法為解決由于蠟塊選擇造成的假陰性問題提供了思路，但仍需進(jìn)一步研究以驗(yàn)證其有效性和可行性。
2對(duì)照的設(shè)立：
無論采用手工還是全自動(dòng)IHC方法進(jìn)行染色，都應(yīng)該在每張切片上設(shè)立陽(yáng)性對(duì)照，陽(yáng)性對(duì)照可采用已被證實(shí)為IHC 3＋的胃癌組織。有條件的實(shí)驗(yàn)室宜采用包含IHC 0/1＋/2＋/3＋胃癌組織的組織芯片作為梯度對(duì)照。選取的對(duì)照組織應(yīng)經(jīng)過驗(yàn)證。
3結(jié)果判讀和評(píng)分：
胃癌HER2 IHC結(jié)果判讀和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)仍沿用2011版指南[1]。對(duì)于著色強(qiáng)度相當(dāng)于IHC 3＋水平、但陽(yáng)性細(xì)胞比例不足10%的手術(shù)標(biāo)本，建議更換一個(gè)腸型成分較多的蠟塊再次進(jìn)行檢測(cè)。如果再次檢測(cè)后仍達(dá)不到IHC 3＋評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，則仍按指南推薦的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相應(yīng)評(píng)分，但需在報(bào)告中備注說明該病例的特殊性(如：不足10%的腫瘤細(xì)胞呈HER2陽(yáng)性且強(qiáng)度相當(dāng)于IHC 3＋)，并建議在胃癌多學(xué)科診療小組進(jìn)行討論，必要時(shí)進(jìn)行FISH檢測(cè)。應(yīng)重視這些特殊病例的診治過程和隨訪結(jié)果等信息的收集和歸納總結(jié)，為今后恰當(dāng)?shù)卦u(píng)價(jià)這些特殊胃癌病例的HER2狀態(tài)積累相關(guān)數(shù)據(jù)。
1檢測(cè)方法：
FISH仍然是常規(guī)的檢測(cè)手段。有條件的實(shí)驗(yàn)室可以開展雙色銀染原位雜交(dual-color silver-enhanced in situ hybridization, DSISH)方法進(jìn)行檢測(cè)。作為一種全自動(dòng)雙色原位雜交的方法，DSISH還具備可以在亮視野下觀察、染色切片可長(zhǎng)期保存等優(yōu)勢(shì)。綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，DSISH與FISH檢測(cè)結(jié)果的一致性為95.5%～98.8%[8,31,32]。
2判讀標(biāo)準(zhǔn)：
胃癌HER2原位雜交檢測(cè)的判讀標(biāo)準(zhǔn)仍沿用2011版指南[1]。研究顯示，HER2基因和第17號(hào)染色體著絲粒(centromeric probe for chromosome 17，CEP17)的比值(HER2/CEP17)有助于預(yù)測(cè)曲妥珠單抗治療的敏感性。一項(xiàng)歐洲回顧性研究統(tǒng)計(jì)了90例接受曲妥珠單抗治療的轉(zhuǎn)移性胃癌[33]，發(fā)現(xiàn)HER2/CEP17＝4.7是判斷曲妥珠單抗治療敏感和不敏感的最佳界值。另一項(xiàng)韓國(guó)學(xué)者的研究，分析了126例經(jīng)曲妥珠單抗治療的HER2陽(yáng)性晚期胃癌患者，結(jié)果顯示HER2狀態(tài)為IHC 3＋和HER2/CEP17≥4.48的病例組預(yù)后更好[34]。中國(guó)的臨床研究數(shù)據(jù)也顯示，在接受曲妥珠單抗一線聯(lián)合治療的HER2陽(yáng)性晚期胃癌患者中，HER2/CEP17>5的患者總生存時(shí)間較長(zhǎng)[11]。因此，在原位雜交檢測(cè)報(bào)告中，除了明確HER2基因是否擴(kuò)增外，應(yīng)注明HER2/CEP17值以協(xié)助臨床醫(yī)師預(yù)測(cè)療效。在乳腺癌中可以使用HER2單探針進(jìn)行原位雜交檢測(cè)，并根據(jù)HER2基因拷貝數(shù)(而非HER2/CEP17值)判定HER2基因擴(kuò)增狀態(tài)[35]。但在胃癌中，HER2基因拷貝數(shù)與曲妥珠單抗療效的相關(guān)性至今尚未獲得足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。為了給臨床醫(yī)師提供更為詳盡的腫瘤生物學(xué)信息，并給臨床相關(guān)研究積累足夠數(shù)據(jù)，本更新仍然強(qiáng)調(diào)在胃癌HER2原位雜交檢測(cè)報(bào)告中需注明腫瘤細(xì)胞HER2基因的平均拷貝數(shù)以及CEP17的平均拷貝數(shù)。
質(zhì)量控制對(duì)保證胃癌HER2檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性具有重要意義。本更新建議：從事胃癌HER2檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員和病理醫(yī)師應(yīng)接受定期培訓(xùn)和資格考核。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)設(shè)置專人負(fù)責(zé)HER2檢測(cè)，定期回溯并分析本實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，陽(yáng)性率應(yīng)保持相對(duì)穩(wěn)定，并與國(guó)內(nèi)外報(bào)道的研究結(jié)果沒有顯著差異。參加室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)是進(jìn)行質(zhì)量控制的有效方法，建議實(shí)驗(yàn)室每年至少參加一次國(guó)家或省市以及其他權(quán)威機(jī)構(gòu)組織的培訓(xùn)及室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)。
全自動(dòng)IHC檢測(cè)方法已逐步普及，在采用全自動(dòng)染色方法進(jìn)行胃癌HER2檢測(cè)前，設(shè)備的方案選擇和參數(shù)設(shè)定均需進(jìn)行優(yōu)化，可以參考國(guó)內(nèi)外病理質(zhì)控相關(guān)網(wǎng)站上的推薦流程進(jìn)行設(shè)置，并使用經(jīng)國(guó)家相關(guān)部門認(rèn)證的檢測(cè)試劑進(jìn)行檢測(cè)以確保穩(wěn)定可靠的檢測(cè)結(jié)果。不論是全自動(dòng)還是手工染色方法，都應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)格的內(nèi)部和外部質(zhì)量控制和程序驗(yàn)證，建立和完善實(shí)驗(yàn)室的標(biāo)準(zhǔn)操作程序并嚴(yán)格執(zhí)行。特別強(qiáng)調(diào)在試劑、染色方案更改時(shí)，都應(yīng)進(jìn)行有效性驗(yàn)證。
精準(zhǔn)的HER2檢測(cè)有賴于胃癌多學(xué)科治療的團(tuán)隊(duì)合作，它不僅可以提高HER2的檢測(cè)率，而且通過對(duì)疑難病例、特殊病例的討論和交流，有助于HER2檢測(cè)結(jié)果的正確詮釋以及治療療效的客觀評(píng)價(jià)，并對(duì)探索目前懸而未決的相關(guān)問題起到積極的推動(dòng)作用。
本文是對(duì)2011版《胃癌HER2檢測(cè)指南》的更新和補(bǔ)充，胃癌HER2IHC和原位雜交檢測(cè)方法和判讀的細(xì)節(jié)請(qǐng)參見《胃癌HER2檢測(cè)指南》[1]。
免責(zé)聲明：
本指南更新只代表本專家組觀點(diǎn)，供開展胃癌診療的單位和胃癌HER2檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室結(jié)合各自實(shí)際情況參照使用。本專家組不對(duì)因使用本指南更新而引起的直接或間接損失承擔(dān)任何責(zé)任。
《胃癌HER2檢測(cè)指南(2016版)》專家組成員(按單位名稱漢語(yǔ)拼音字母順序排列)
北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部病理學(xué)系(鄭杰)；北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院病理科(林冬梅)，胃腸外科(季加孚)，消化腫瘤內(nèi)科(沈琳)；第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院病理科(李增山)；復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心消化內(nèi)科(陳世耀)；復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系(盛偉琪)；廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院廣東省人民醫(yī)院病理科(劉艷輝)；河北醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院病理科(張祥宏)；解放軍第八一醫(yī)院腫瘤內(nèi)科(秦叔逵)；南京鼓樓醫(yī)院病理科(樊祥山)；四川大學(xué)華西醫(yī)院病理科(劉鍵平)；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院病理科(陳杰)；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院病理科(應(yīng)建明)；中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科(張惠忠)
