2009年10月25日，美國，安德魯•勞埃德•韋伯（Andrew Lloyd Webber）的發(fā)言人對外宣布，61歲的音樂劇大師被診斷患上前列腺癌。
不再備受爭議
2011年12月，美國國立衛(wèi)生院（NIH）召集全球泌尿科腫瘤專家舉行了一個關(guān)于前列腺癌治療中如何進(jìn)行有效合理的“積極觀察”的專家討論會。所謂的積極觀察是指對于前列腺癌患者不采取或者延遲積極治療，比如手術(shù)放化療等等侵入性的治療，而是只采取保守的密切觀察，直到病情發(fā)展到必須治療不可才考慮積極治療。這個觀察可以持續(xù)幾個月、幾年，甚至直到病人因其他疾病死亡都不做治療。那這個專家會議得出什么結(jié)論了呢？
會議的結(jié)論是：對于美國每年高達(dá)24萬例新診斷的前列腺癌患者來說，盡管仍然需要進(jìn)一步收集數(shù)據(jù)分析利弊，但一度曾備受爭議的積極觀察的處置方法得到了越來越多的臨床數(shù)據(jù)的支持。
這一峰會結(jié)束4年后的2015年7月7日，在著名的《美國醫(yī)學(xué)會雜志》（JAMA）上發(fā)表了一篇來自加州大學(xué)舊金山校泌尿科的臨床報告，題目為“1990年至2013年間，局限性前列腺癌患者的治療趨勢”。文章整理分析了來自美國各地總共10472名前列腺癌患者的臨床數(shù)據(jù)，平均年齡65.7歲，其中1015名為黑人，9111名為白人，其余為其他人種。這些患者的癌癥風(fēng)險通過常用的前列腺癌風(fēng)險評估指數(shù)(CAPRA)做出評估。具體來說就是從前列腺特異抗原PSA數(shù)值、活檢病理指數(shù)Gleason score、年齡、臨床腫瘤分期，以及活檢陽性組織比例幾個方面做出評估，最高分?jǐn)?shù)為10分，得分0到2為低風(fēng)險，3到5為中度風(fēng)險，6到10分為高度風(fēng)險。作為研究對象的患者平均得分為2，也就是低風(fēng)險人群。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，全美范圍內(nèi)，對于低風(fēng)險的前列腺癌患者，醫(yī)生選擇只密切觀察而不做其他治療的患者比例在1990年到2009年期間還很低，大約只占6.7%到14.3%，但是從2010年起到2013年間，這個比例急速上升，升至40.4%左右。
分年齡段看這個數(shù)據(jù)，75歲以上的患者，只密切觀察的比例在1991年到1994年為54.1%，2000年到2004年下滑到21.9%，而在2010年后，由于美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)推出的新的臨床指導(dǎo)第一次明確將積極觀察列為首選，而不是可選項(xiàng)，這個比例急劇上升至76.2%。顯示經(jīng)過多年的對低風(fēng)險前列腺癌患者過度治療后，這一趨勢得到了遏制，采取更合理的積極觀察的比例急速上升。盡管具體到個別醫(yī)生和醫(yī)院，這些措施的選擇仍然有很大的差別。這是很值得欣喜的變化趨勢。轉(zhuǎn)變的力度和速度都顯示，美國在總體上對于前列腺癌的治療更加趨于合理。可以預(yù)見，隨著更多醫(yī)生和患者開始認(rèn)識到這一點(diǎn)，這個趨勢還會加速和擴(kuò)大。其實(shí)，在這方面，歐洲有些國家做得更好。比如瑞典2013年的數(shù)據(jù)顯示，極低風(fēng)險前列腺癌患者在該國有78%選擇了積極觀察，而低風(fēng)險的患者有59%做出了這個選擇。
為何任其發(fā)展？
那為什么低風(fēng)險的前列腺癌不需要治療呢？普通的讀者可能很難理解這一點(diǎn)。因?yàn)榘┌Y對于大多數(shù)人來說，都是“不治之癥”，跟死亡畫上等號的字眼。不是說癌癥的治療的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)早期治療嗎？怎么能發(fā)現(xiàn)了居然放手不管，任其發(fā)展呢？那不是等于放棄等死嗎？
要理解這一點(diǎn)，先得理解不同的前列腺癌是不一樣的。有很大一部分的前列腺癌可以被劃歸為增長緩慢，致命風(fēng)險非常小的那一類。這就是上面說的CAPRA評估指數(shù)很低的一部分。通過評估一個人的前列腺癌風(fēng)險，就能預(yù)估患者死于前列腺癌的風(fēng)險有多大。絕大多數(shù)低風(fēng)險的前列腺癌病人都不會是死于前列腺癌，而是死于其他的疾病，只有極少數(shù)這類患者會因?yàn)榍傲邢侔┯绊懙綁勖?/p>
實(shí)際上，如果不是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)精密的檢查手段，大多數(shù)低風(fēng)險的前列腺癌根本就不會被發(fā)現(xiàn)。2013年發(fā)表在《美國國立癌癥研究所雜志》上的一項(xiàng)研究指出，在因前列腺癌之外的其他原因而死亡（即生前未發(fā)現(xiàn)有前列腺癌）的男性中，通過尸檢，發(fā)現(xiàn)亞裔男性有35%患有前列腺癌，而白人中此比例為37.3%。在80歲以上的老人中，生前未發(fā)現(xiàn)而通過尸檢發(fā)現(xiàn)有前列腺癌的高達(dá)60%以上。
也就是說，普通老年人群中大約1/3-2/3的人雖然患有前列腺癌，卻根本沒有發(fā)現(xiàn)，也根本沒有影響到生存。同時的研究也發(fā)現(xiàn)，歐美國家即便是在生前診斷為前列腺癌的患者中，有近一半的為低風(fēng)險的癌。
當(dāng)然，低風(fēng)險和癌癥這兩個詞放在一塊，對于普通讀者來說似乎很不可思議，因?yàn)橥ǔＨ藗円徽f到癌癥，肯定是跟可怕、致命等等聯(lián)系在一起的。實(shí)際上，近些年在很多醫(yī)學(xué)會議上，有很多腫瘤專家們提出是不是應(yīng)該對這些低風(fēng)險的前列腺癌取個別的名字，不用“癌癥”這個字眼，而是用一個不太讓普通人害怕的詞來描述它，免得對患者或家屬帶來不必要的驚恐害怕。
還是有讀者不能理解，即便是進(jìn)展緩慢，或者低風(fēng)險，但癌癥還是癌癥，低風(fēng)險也還是風(fēng)險啊，早期治療，切掉腫瘤，不是應(yīng)該更好嗎？
實(shí)際上，一項(xiàng)調(diào)查顯示，被診斷出前列腺癌的患者中，接近90%的人同意并希望迅速接受手術(shù)切除或者放療等“根治性”措施。這是完全可以理解的。普通人一旦知道了自己有癌，都希望盡快擺脫它。但問題是，任何醫(yī)療的選擇，都得遵循一個基本原則：利大于弊。
低風(fēng)險的前列腺癌本身進(jìn)展緩慢，惡性程度低，不治療也通常不會影響生存質(zhì)量，不會導(dǎo)致死亡。而對這些病人進(jìn)行積極的治療，比如手術(shù)、放療等，通常不可避免地會帶來諸如膀胱直腸功能受損，性功能受損等一系列的副作用。最新的美國預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組（USPST）的數(shù)據(jù)估計，每100個接受前列腺癌治療的病人中就有約30個出現(xiàn)一個或多個并發(fā)癥，而接受手術(shù)切除的前列腺癌患者中，每200個就有一個人術(shù)后30天死亡。這兩個數(shù)字很好地說明了為何前列腺癌的治療需要仔細(xì)平衡利弊。
治療的利與弊
近年來很多研究機(jī)構(gòu)就這個利弊的衡量做了很多大型的研究。一個大型的稱為“前列腺癌干預(yù)&觀察”的臨床試驗(yàn)將前列腺癌患者分為兩組，一組單純的跟蹤觀察，只有在出現(xiàn)了癥狀或者患者要求治療才給予治療；另一組則選擇積極手術(shù)治療。這些病人一共跟蹤了10年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不管哪一組，診斷10年后，死于前列腺癌的人只有不到10%，而這兩組間沒有出現(xiàn)有意義的差別。兩組人死于任何其他原因的風(fēng)險也相同。顯示積極手術(shù)并未能提高生存率，也未能提高生存質(zhì)量。
另外的多項(xiàng)研究比較了積極治療和積極觀察的區(qū)別。積極觀察不同于單純觀察，而是在觀察病情的基礎(chǔ)上，加上定期比如監(jiān)測前列腺特異抗原的濃度，前列腺定期活檢等等措施，以便發(fā)現(xiàn)前列腺癌是否擴(kuò)散或者惡化。追蹤15年的研究發(fā)現(xiàn)只有極少數(shù)低風(fēng)險前列腺癌患者的腫瘤出現(xiàn)了顯著進(jìn)展，顯示低風(fēng)險前列腺癌進(jìn)展非常緩慢。
另一方面，前列腺癌主要見于老年人，大多數(shù)診斷為前列腺癌的老人或多或少都患有其他疾病，少部分老人在發(fā)現(xiàn)前列腺癌時都已經(jīng)瀕臨生命的晚期了。所以，前列腺癌的治療就需要綜合考慮這些利弊，對于低風(fēng)險的病人選擇在診斷后不急著治療，而是等待觀察，只有在病情發(fā)生顯著惡化的情況下才進(jìn)行治療，這就稱為積極觀察。
正是基于這些研究，美國NIH專家組得出結(jié)論：對于低風(fēng)險的前列腺癌患者，積極觀察是一個合適的選擇，應(yīng)該作為必要的臨床處置措施提供給病人。
不盡如意的現(xiàn)實(shí)
實(shí)際上，還是有很多低風(fēng)險前列腺癌患者選擇了積極的手術(shù)治療。這是為什么呢？
研究發(fā)現(xiàn)這主要因?yàn)閮蓚€原因，一個是大多數(shù)患者根本就沒有聽說過前列腺癌可以選擇積極觀察，或者醫(yī)生根本就沒有提及這是一個合理的選擇；二是有些醫(yī)生雖然討論到積極觀察這個選項(xiàng)，卻是以一種很負(fù)面的方式提出來的，比如說“我們可以立刻開始治療了，或者先不治療只觀察”。
顯然，這樣的談?wù)摲绞胶茈y讓患者意識到積極觀察的好處。另外一個背景原因就是家屬和社會環(huán)境的影響了。大多數(shù)人談癌色變，電視報紙等媒體的宣傳也加深了大家對癌癥的恐懼心理，導(dǎo)致大多數(shù)人一旦知道自己得了癌癥，都會要求立即開始積極的治療，放任不管簡直想都不敢想。
所以，筆者希望讀到這篇文章的讀者，如果你的家人或者自己不幸患上了前列腺癌，先別沮喪，也別急著尋求積極的手術(shù)治療。先冷靜下來，跟醫(yī)生好好商量，清楚了解自己患的是不是低風(fēng)險的前列腺癌，仔細(xì)討論和評估各種選擇的利弊，如果是可以選擇觀察的低風(fēng)險癌，采取積極的觀察，而不是侵入性的治療，也許是更好的選擇。
對于老年患者，同時合并有其他疾病的，則更應(yīng)要慎之又慎，在選擇積極的治療，比如手術(shù)放療前仔細(xì)考慮。一項(xiàng)多個中心進(jìn)行的大型研究，追蹤3000名前列腺癌患者長達(dá)14年，發(fā)現(xiàn)低風(fēng)險的老年前列腺癌患者如果同時合并有其他三種以上疾病，比如心血管病，就更可能死于其他疾病，而不是前列腺癌。換句話說，就是在前列腺癌發(fā)展到能影響生命之前就因?yàn)槠渌膊∪ナ懒?。提示低風(fēng)險的前列腺癌對于老年人來說，是對生存沒有影響的低風(fēng)險疾病。另一方面，前列腺癌的積極的侵入性的治療對于生存的影響通常出現(xiàn)在8到10年后，短期之內(nèi)反而有可能加速死亡。
當(dāng)然，注意我一再強(qiáng)調(diào)這是對于低風(fēng)險的前列腺癌說的，對于高風(fēng)險的前列腺癌患者，積極及時的治療很多情況下是利大于弊的，能延長生存，提高生存質(zhì)量。同一個研究發(fā)現(xiàn)，在追蹤的14年間，高風(fēng)險患者死于前列腺癌的比率為18%。
所以，在被診斷為前列腺癌后，記住積極觀察對于低風(fēng)險的患者是一個合理的選擇。不是所有的癌癥都需要治療的。
