近年來，減肥藥物不斷出現(xiàn)，在臨床上的使用也越來越普遍。
適度減重可降低患肥胖癥的風險，也可提高有肥胖并發(fā)癥的患者的健康水平。對那些單純通過節(jié)食或鍛煉而減肥失敗的患者，如果同時給予一些控制體重的藥物，將使療效更為明顯。
近日，J Clin Endocrinol Metab 雜志上發(fā)布了新的減肥藥物臨床實踐指南。該指南由美國內分泌學會、歐洲內分泌協(xié)會和美國肥胖協(xié)會指定的專家小組制定。一些糖尿病、抑郁癥和其他慢性疾病的治療用藥物對體重有一定的影響，當面對此類患者時，臨床醫(yī)生可以根據本指南的建議使用處方藥物預防體重的增加。
1、面對肥胖或超重患者，醫(yī)生應當采取哪些措施？
面對肥胖或者超重患者，臨床醫(yī)生可以采取以下措施：
（1）體質指數(shù)≥30kg/m2 的成年肥胖患者每年應進行體檢，篩查的疾病包括 2 型糖尿病、心血管疾病、高血壓、高脂血癥、阻塞性睡眠呼吸暫停、非酒精性脂肪肝疾病、骨關節(jié)炎和抑郁癥。
（2）肥胖患者容易患各種惡性腫瘤，應及時了解腫瘤篩查指南。
（3）識別肥胖的主要影響因素，包括家族史、睡眠障礙、飲食失調、遺傳學、環(huán)境和社會經濟原因。
（4）識別引發(fā)肥胖的次要原因（神經腦損傷、腦腫瘤、下丘腦性肥胖等）。
（5）遵守超重和肥胖患者管理指南，為患者推薦飲食、運動以及手術治療方案。
（6）認識到一些處方藥物具有使體重增加的副作用。
（7）為患者制定基于飲食、運動和行為改變的綜合治療方案。
2、如何合理使用減肥藥物？
生活方式改變可以治療肥胖，但是同時采用減肥藥物治療效果會更好。
大多數(shù)減肥藥物會影響食欲，從而使得患者可以堅持節(jié)食治療。減肥藥物還可以阻止脂肪的吸收，降低熱量的生成。為了獲得最佳的治療效果，藥物治療應作為生活方式改變的附屬治療方法，而且在某些情況下，不改變生活方式，體重的減少量是有限的。
基于以上認識，專家小組認為健康的生活方式將更用助于減肥。下面是一些相應的建議：
（1）建議體質指數(shù)≥25kg/m2 的肥胖患者采用包含節(jié)食、運動以及行為改變的綜合治療方案；體質指數(shù)≥30kg/m2 或者體質指數(shù)≥27kg/m2 合并其他疾病的患者應采用藥物療法；體質指數(shù)≥40kg/m2 或者體質指數(shù)≥35kg/m2 合并其他疾病的患者應采用手術療法。
（2）體質指數(shù)≥30kg/m2 或者體質指數(shù)≥27kg/m2 合并其他疾病，如高血壓、血脂異常、2 型糖尿病和阻塞性睡眠呼吸暫停等的患者應采用獲得批準的減肥藥物。
（3）患有難于糾正的高血壓或者有心臟病史的患者，不建議使用擬交感神經藥芬特明和二乙胺。
（4）建議至少在應用減肥藥物前 3 個月內評估藥物療效和安全性，然后每 3 個月評估一次。
（5）如果減肥藥物是有效的（3 個月里體重下降大于等于 5％）和安全的，建議可以繼續(xù)服藥；如果在 3 個月里減肥藥物無效（體重減輕小于 5%）或有安全、耐受性的問題，建議停藥或者用替代藥物治療。
（6）建議根據療效和耐受性來改變劑量，不超過獲得批準的劑量上限范圍。
（7）對 2 型糖尿病超重或肥胖患者，建議同時應用降糖藥。一些降糖藥具減肥的功能（如 GLP-1 類似物或 SGLT-2 抑制劑）。
（8）患心血管方面疾病的肥胖者，建議使用非擬交感神經藥物（如氯卡色林和 / 或奧利司他）。
表 1. 常見減肥藥物的優(yōu)點和缺點
a 體重下降不顯著（2%–3%）；體重下降顯著（3%–5%）；體重下降非常顯著（＞5%）。
b 長期觀察數(shù)據指為期 1–2 年的研究。
3、如何使用那些可能致體重增加的處方藥？
多種處方藥可導致體重增加。對于那些同時患有其他疾病的肥胖病患者，如 BMI≥27kg/m2 合并其他疾病的患者或 BMI≥30kg/m2 的患者，在進行臨床治療時還需要考慮與藥物導致體重增加的副作用。
所以需要考慮其他替代品藥物，從而減少患者體重增加這一副作用。在沒有理想的替代藥物的情況下，可減少使用劑量。下面是指南給出的一些建議：
（1）建議對那些超重或肥胖的 2 型糖尿病患者，可以保持體重或讓體重減輕的藥物來作為他們的一線、二線藥物。
（2）需要胰島素治療的 2 型糖尿病肥胖患者，提議加入以下至少一種藥物進行聯(lián)合治療，從而減輕由于胰島素引起的體重增加：二甲雙胍、普蘭林肽、或 GLP-1 激動劑。
對于這種類型的患者優(yōu)先使用基礎胰島素，如單獨使用胰島素或胰島素與磺脲類藥物合用。
（3）建議將 ACEI 類、血管緊張素受體拮抗劑和鈣通道阻滯劑類降壓藥而不是β- 腎上腺素能受體阻滯劑作為患有 2 型糖尿病肥胖患者合并高血壓治療的一線藥物。
（4）當抑郁癥患者應用抗抑郁藥進行治療時，建議患者預先估計自己能接受的體重增加程度，進而來決定是否接受治療。
（5）一些抗精神病藥物可引起體重增加，建議使用對體重影響較小的替代藥物，在患者知曉該藥所引發(fā)的體重上升風險的情況下決定是否采用該藥治療。
（6）抗癲癇藥物可引起增加體重增加，應當在患者知曉該藥所引發(fā)的體重上升風險的情況下決定是否采用該藥治療。
（7）當 BMI≥30kg/m2 或 BMI≥27kg/m2 合并其他疾病者需要應用避孕藥物時，建議使用口服避孕藥，因為注射避孕藥會引發(fā)體重增加，而且必須事先告知使用者這一風險。
（8）在進行抗逆轉錄病毒治療時，由于體重增加不可避免，建議監(jiān)測患者的體重和腰圍。
（9）當患者患有慢性炎癥疾病如類風濕關節(jié)炎，建議使用非類固醇消炎藥和改善病情抗風濕藥物，因為皮質類固醇會增加體重。
（10）建議使用抗組胺藥減少中樞神經系統(tǒng)活性，以限制體重增加。
