導(dǎo)讀：安吉麗娜·朱莉2年前檢查出帶有BRCA1基因缺陷，毅然決然接受預(yù)防性乳腺切除。2周前她得知罹患初期癌癥，在醫(yī)生建議下，她又進(jìn)行了摘除卵巢及輸卵管手術(shù)。此事件一經(jīng)報(bào)道，立刻引起全球醫(yī)界廣泛關(guān)注。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)網(wǎng)特邀賴仁勝教授對(duì)此事件進(jìn)行解讀，以饗讀者。
“知識(shí)就是力量”
朱莉日記--選擇適合自己的治療措施就是精準(zhǔn)醫(yī)療應(yīng)用的實(shí)踐。
兩年切除了三個(gè)器官，防哪種癌就把哪種器官切除靠譜嗎？近期報(bào)刊輿論多以質(zhì)疑的聲音對(duì)朱莉的卵巢輸卵管預(yù)防癌切除做出了反應(yīng)。8年前我院也對(duì)一位BRCA1突變的南京市民做了預(yù)防性乳腺切除加美胸手術(shù)，迎來(lái)的報(bào)道有客觀也有太極端或過(guò)度醫(yī)療的質(zhì)疑，但是，這位南京市民在切除了乳腺一年后，因整形范圍不足副乳再次復(fù)發(fā)又全乳切除，兩年后因卵巢出現(xiàn)4cm交界性腫瘤又切除了卵巢和輸卵管，目前一切都好，這個(gè)情節(jié)其實(shí)就是朱莉故事的前演，但是醫(yī)界和社會(huì)接受度都出現(xiàn)了兩種文明水準(zhǔn)差異。我們需要思考： 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)需要在轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)基因檢測(cè)的病種應(yīng)用上體現(xiàn)精確醫(yī)療讓患者獲益。
減癌風(fēng)險(xiǎn)術(shù)和預(yù)防手術(shù)科在歐美已成共識(shí)
2010年，美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACOG)發(fā)表臨床指南，對(duì)于有乳腺婦科癌癥家族史的血緣親屬推薦可以進(jìn)行BRCA1/2基因篩查，早在2009年，美國(guó)政府相關(guān)機(jī)構(gòu)美國(guó)疾病預(yù)防工作組也對(duì)乳癌的家族親屬篩查BRCA基因做出了肯定。這些學(xué)術(shù)和政府的規(guī)范主要來(lái)自于歐美在21世紀(jì)初流行的乳腺癌遺傳風(fēng)險(xiǎn)檢測(cè)后的乳腺切除再造術(shù)。2005年，僅荷蘭報(bào)道的乳腺BRCA突變家族病人已經(jīng)達(dá)到200多例，英國(guó)在此之前也報(bào)道過(guò)乳腺癌前切除達(dá)到100例左右，“家族內(nèi)接二連三的生癌恐懼籠罩著我們，只有切除它們我們才能睡好覺(jué)”。因此而蓬勃發(fā)展的歐美整形外科，經(jīng)過(guò)外科的整合，形成了一個(gè)預(yù)防手術(shù)科，新興的預(yù)防性手術(shù)切除也寫(xiě)入了國(guó)外專(zhuān)家共識(shí)或臨床指南，在基因檢測(cè)病理突變陽(yáng)性的基礎(chǔ)上，施行預(yù)防性乳腺和附件切除術(shù)或?qū)δ贻p患者放射檢查。目前，包括子宮頸癌前病變，肺結(jié)節(jié)胸腔鏡手術(shù)，胃腸鏡息肉ERCP病灶切除，子宮肌瘤附件（卵巢輸卵管）選擇性切除術(shù)，甲狀腺全葉切除等等沒(méi)有癌癥病理診斷就實(shí)施的器官切除，早已在知情同意的基礎(chǔ)上國(guó)內(nèi)外各臨床科室普遍應(yīng)用，所有的應(yīng)用均是基于循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)和各種學(xué)科指南在規(guī)范下實(shí)施。作為病理醫(yī)生我們本能的抵觸沒(méi)有癌癥病灶的器官樣本切下來(lái)讓病理醫(yī)生找出癌癥病灶，但是反復(fù)的癌前病灶復(fù)發(fā)或已達(dá)到重度異形增生等病灶，在患者主動(dòng)訴求減癌風(fēng)險(xiǎn)、查見(jiàn)病理性突變和醫(yī)生評(píng)估符合規(guī)范的基礎(chǔ)上應(yīng)該給與預(yù)防性切除。
只不過(guò)在國(guó)外醫(yī)患社會(huì)容易達(dá)成共識(shí)，而在中國(guó)患者要向多家醫(yī)院求醫(yī)反向教育醫(yī)生做工作，成為奇怪的事情。近三年歐美癌癥發(fā)病率和死亡率的明顯下降，ACOG統(tǒng)計(jì)，乳腺癌預(yù)防性切除使得高癌風(fēng)險(xiǎn)患者發(fā)病率下降了60%，卵巢癌發(fā)病率下降了85%。所有這些手術(shù)方式多為微創(chuàng)。不僅使患者免受根治性手術(shù)巨大創(chuàng)傷生活質(zhì)量下降和放化療痛苦，更避免家庭經(jīng)濟(jì)一病返貧，發(fā)癌不治無(wú)力回天的悲劇，這些后果我們的醫(yī)生們是否有知？
2013年大連記者發(fā)文感嘆訪遍大連市沒(méi)有一家醫(yī)院做過(guò)這類(lèi)手術(shù)，患者求醫(yī)無(wú)門(mén)，中國(guó)醫(yī)院都說(shuō)有了轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)技術(shù)，什么時(shí)候才有精確醫(yī)療知識(shí)？朱莉?yàn)槭舱f(shuō)“知識(shí)就是力量”？
朱莉的精確醫(yī)療啟示
2013年以來(lái)，朱莉?qū)κ澜绲挠绊懺缫巡粌H來(lái)自?shī)蕵?lè)影壇，她的貢獻(xiàn)不僅是日記字里行間透視到秀外慧中知性勇敢，更重要的是她的科學(xué)理念撼動(dòng)了中國(guó)生物醫(yī)學(xué)臨床基因應(yīng)用知識(shí)貧乏的現(xiàn)狀。
作為醫(yī)生，我看朱莉的選擇適合自身的治療措施，還是有話想說(shuō)：
首先，朱莉決定預(yù)防性切除乳腺和附件是她長(zhǎng)期思考平衡利弊的不二選擇，“我在生理和精神上都做好了準(zhǔn)備”，她定期做血液腫瘤標(biāo)志CA125檢查一切正常，但是該指標(biāo)50-70%查不出卵巢癌，她又檢查其他腫瘤指標(biāo)和卵巢B超一切正常，盡管手術(shù)時(shí)后來(lái)還是發(fā)現(xiàn)了小的卵巢良性腫瘤。她又做了放射性PETCT檢查，依舊報(bào)告一切正常，這些檢查與結(jié)果的矛盾提示：中國(guó)人所習(xí)慣的昂貴檢查并不如基因檢查未病更靠譜！她不僅看了外科醫(yī)生，甚至看了西醫(yī)和中醫(yī)，“醫(yī)生都告訴我選擇手術(shù)切除”，只是因?yàn)椋核蠦RCA1基因突變！她的家族有三位乳腺-卵巢癌患者，ACOG大數(shù)據(jù)顯示，在生育后的BRCA突變女性在家庭癌癥長(zhǎng)輩患癌前10年切除風(fēng)險(xiǎn)器官，以后的癌變率可下降85%以上！
其次，朱莉的精確醫(yī)療預(yù)防切除還是可以更精確地選擇：朱莉不僅應(yīng)檢測(cè)BRCA1/2基因，還應(yīng)從已經(jīng)便宜到1000美金的全基因組檢測(cè)中檢測(cè)是否有P53，k-ras，b-faf，PIK3CA等基因突變，可以更清晰的明確她將來(lái)是患高惡性漿液性癌還是低惡交界性癌，是來(lái)源于輸卵管癌還是真正來(lái)源于卵巢bruse巢上皮，這樣決定保存卵巢與否才有科學(xué)依據(jù)； 再者，朱莉還需要檢測(cè)卵巢和子宮宮內(nèi)膜的lynch綜合征相關(guān)基因和絕經(jīng)周期相關(guān)基因，這對(duì)她選擇是否保存子宮，究竟在什么時(shí)候切除卵巢更適宜可以做出更精準(zhǔn)的回答；還有，朱莉今后要補(bǔ)充人工激素代替失去卵巢的功能提高生活質(zhì)量，因此應(yīng)該檢查導(dǎo)致深靜脈血栓相關(guān)的激素藥物基因以便防止心血管?chē)?yán)重事件并發(fā)癥；
轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)網(wǎng)提出目前很多臨床醫(yī)生認(rèn)為基因檢測(cè)應(yīng)該有針對(duì)性進(jìn)行，并不是所有人都需要接受這樣的檢測(cè)。對(duì)此賴教授給出如下解讀：
這是中國(guó)絕大部分醫(yī)生的意見(jiàn)：
一是他們不親自參加BRCA基因檢測(cè)沒(méi)有一手?jǐn)?shù)據(jù)，總是說(shuō)突變率很低，然后又說(shuō)突變了也不一定患癌，最后是有癌變也不要切預(yù)防器官。但是，歐美主流生物醫(yī)學(xué)的進(jìn)步都不再同意這三方面: 外顯子組已經(jīng)告知遺傳性家族血液檢測(cè)突變率是25%以上，癌組織檢測(cè)高達(dá)90%。
二是既然突變，遂齡觀察家族癌變即使到90歲，癌癥發(fā)生率達(dá)90%以上。，
三是預(yù)防性切除與肺切除對(duì)照的大樣本比較，癌變率下降了80%以上。而生育后女性卵巢切后可以人工激素緩解生理影響，而癌變發(fā)生是災(zāi)難性的。
我接觸過(guò)中國(guó)的一部分醫(yī)生都不再同意這三方面: 外顯子組已經(jīng)告知遺傳性家族血液檢測(cè)突變率是25%以上，癌組織檢測(cè)高達(dá)90%。二是既然突變，遂齡觀察家族癌變即使到90歲，癌癥發(fā)生率達(dá)90%以上。，三是預(yù)防性切除與肺切除對(duì)照的大樣本比較，癌變率下降了80%以上。而生育后女性卵巢切后可以人工激素緩解生理影響，而癌變發(fā)生是災(zāi)難性的。
我接觸過(guò)中國(guó)的一部分遺傳家族當(dāng)事人，卻非常愿意預(yù)防切除。我想，隨者歐美主流醫(yī)學(xué)的循證醫(yī)學(xué)成果，最反對(duì)的醫(yī)生群體也會(huì)分化的。
最后，我還想說(shuō)，朱莉的乳腺婦科癌癥風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)降低到正常人，但是，腹膜，胃腸和肺等BRCA綜合征器官還是要定期檢查的。她選擇“尋找自然地方式加強(qiáng)免疫系統(tǒng)”，實(shí)際上，目前已經(jīng)有BRCA突變PARP抑制劑藥物可精確有效治療這類(lèi)癌癥，是否有預(yù)防效果應(yīng)該進(jìn)一步關(guān)注。
朱莉預(yù)防切除身體一小部，精確醫(yī)療經(jīng)典書(shū)寫(xiě)一大部?。?/strong>
