分子通路正在揭開癌癥之謎，個性化醫(yī)療是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢
白血病是血液、骨髓和淋巴系統(tǒng)非實(shí)體瘤類型的癌癥，又稱“血癌”，分為急性白血病與慢性白血病兩大類型，病因不明。2000年，全球共有25萬個成人和兒童患病，其中21萬人因病死亡。世界著名科學(xué)家居里夫人就是因患白血病辭世。2012年美國俄亥俄州立大學(xué)的研究人員在《細(xì)胞》子刊《癌細(xì)胞》上發(fā)表論文，首次揭示了白介素-15如何誘發(fā)大顆粒淋巴細(xì)胞白血病，于是分子通路逐步揭開了困惑人類已久的血癌之謎。
然而白血病由幾十種分型，臨床用藥隨之增多，如何準(zhǔn)確分型？如何指導(dǎo)臨床用藥？為了解決這些問題，個性化醫(yī)療時代的到來是必然的。每個時代的發(fā)展都?xì)v經(jīng)千辛，在科技發(fā)達(dá)的今天，個性化醫(yī)療的發(fā)展面臨的巨大挑戰(zhàn)是什么？在2015中國醫(yī)療器械高峰論壇上，德國凱杰公司亞太區(qū)總裁施晨陽博士從技術(shù)、政策以及商業(yè)模式三個方面對此展開了精彩的演講。
個性化醫(yī)療=更好的療效+醫(yī)療資源更好利用
個性化醫(yī)療是醫(yī)學(xué)界發(fā)展的必然產(chǎn)物。眾所周知，每種藥物不一定對所用病人有效，且不同領(lǐng)域疾病的藥物效應(yīng)也不一致。施晨陽博士在會上總結(jié)了幾種疾病的藥效，如上表所示，有些藥物對病人的有效性很低，例如腫瘤。腫瘤是非常大的一類疾病，是全球投入最大的疾病之一，但也是治療效率最低的疾病之一，平均來說，一種腫瘤藥物只對四分之一的患者有效。因而個性化醫(yī)療最大的愿景是：通過診斷方式（分子診斷或基因診斷）對腫瘤病人的治療進(jìn)行篩選，即在治療之前篩選出對治療藥物有效的病人，從而使得治療效率最佳化。從社會資源角度來說，能使資源利用最優(yōu)化。
個性化醫(yī)療面臨的巨大挑戰(zhàn)
（一）技術(shù)：標(biāo)準(zhǔn)化的患者樣本處理和檢測流程——生物樣本庫的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)以及可分享的數(shù)據(jù)庫
個性化醫(yī)療從樣本開始。傳統(tǒng)診斷缺乏對樣本的關(guān)注，其重點(diǎn)是關(guān)注靈敏度，而個性化診斷與治療緊密結(jié)合，側(cè)重點(diǎn)不再是靈敏度，而是從發(fā)現(xiàn)疾病到篩選病人。個性化醫(yī)療的目的是從對癥下藥到因人用藥，使病人與用藥最匹配。
對于個性化醫(yī)療來說工作流程很重要。個性化醫(yī)療涉及到臨床用藥，因而篩選的可比性很重要，標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)分享很重要，技術(shù)平臺的標(biāo)準(zhǔn)化很重要。外周血DNA檢測對個性化醫(yī)療來說是革命性進(jìn)展，從技術(shù)角度來說主要是檢測游離DNA。
無論是對病人，對醫(yī)生還是對血液學(xué)家/病理學(xué)家來說，液體活檢都具有極高的臨床價值。對病人來說，液體活檢是無創(chuàng)、更安全，痛苦更少的檢測手段，給無法獲取組織的病人多一次獲得有效治療的機(jī)會，可更好的關(guān)懷病人。對醫(yī)生來說，通過液態(tài)活檢可更快獲知病人的情況，可持續(xù)的檢測療效，同時還可檢測病情變化（耐藥發(fā)生或腫瘤復(fù)發(fā)）。對于血液學(xué)家/病理學(xué)家來說，液體活檢比傳統(tǒng)組織取樣更快，可重復(fù)取樣，相對腫瘤組織異質(zhì)性的特點(diǎn)，血液具有一致性。
（二）法規(guī)/政策：臨床價值越發(fā)重要——監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)化將更側(cè)重臨床驗(yàn)證而非分析性能
伴隨診斷與治療緊密結(jié)合，價值不僅在獲得診斷結(jié)果，更多是獲得臨床價值。隨著科技的進(jìn)步，檢測的靈敏度或效率的價值不斷降低，逐漸被臨床價值取代。臨床試驗(yàn)對個性化醫(yī)療的價值越來越重要，臨床驗(yàn)證監(jiān)管框架對伴隨診斷有相當(dāng)大的影響。
以美國詢證報(bào)銷給付體制的改變?yōu)槔Ｒ郧安煌夹g(shù)平臺的伴隨診斷產(chǎn)品在給付方面沒有價格區(qū)別，只要是FDA批準(zhǔn)的都可以使用。從2年前開始，美國醫(yī)療定價體系給出Zcode標(biāo)準(zhǔn)：如果伴隨診斷有臨床療效的驗(yàn)證，則得到一個Zcode，得到Zcode后，將得到多一倍的給付。只有和相應(yīng)的藥一起做臨床才會得到Zcode，因而Zcode的獲取不是那么容易。這種監(jiān)管框架促使伴隨診斷和制藥企業(yè)聯(lián)手共同發(fā)展個性化醫(yī)療。例如在美國和歐洲，診斷公司必須和藥物公司共同開發(fā)伴隨診斷，才有機(jī)會得到Zcode。然而中國目前還沒有這種監(jiān)管框架，但CFDA表示這也是中國將來的發(fā)展方向。
（三）應(yīng)用/商業(yè)模式：生物信息學(xué)——臨床應(yīng)用的最大價值所在
如今二代測序給個性化醫(yī)療帶來了革命性的進(jìn)展。國內(nèi)醫(yī)院或研究機(jī)構(gòu)花很多錢去買測序儀，目前70%的費(fèi)用在測序步驟上，但將來測序難度和花費(fèi)會不斷降低，數(shù)據(jù)分析會變成最大的瓶頸。Quest 是美國最大的第三方檢測公司，目前有二三十個病理學(xué)家來解釋測序數(shù)據(jù)，并做病理報(bào)告。然而Quest認(rèn)為根據(jù)測序工作量的增長，他們至少需要三千個病理學(xué)家來分析數(shù)據(jù)，這說明基因測序結(jié)果臨床評估工作量呈指數(shù)增長 ，數(shù)據(jù)的自動化分析是很有必要的，因而自動化分析二代測序結(jié)果也是很有商機(jī)的領(lǐng)域。
