2015年年初，美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬在國(guó)情咨文中提出了一個(gè)預(yù)算2.15億美元的“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”，希望以此“引領(lǐng)一個(gè)醫(yī)學(xué)時(shí)代”。新聞一經(jīng)發(fā)布，“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”立刻成為了媒體和百姓嘴邊的熱詞，受此影響國(guó)內(nèi)亦有不少人士紛紛為美國(guó)總統(tǒng)的這一計(jì)劃點(diǎn)“贊”。有人用“醫(yī)學(xué)革命”來(lái)形容它，有人用“開創(chuàng)性”來(lái)抬高它，還有一個(gè)傳聞，受奧巴馬“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”的影響，中國(guó)將在15年內(nèi)投入600億元人民幣啟動(dòng)并發(fā)展中國(guó)版的“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”。對(duì)此，有人提出了質(zhì)疑，美國(guó)版精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃是否符合中國(guó)國(guó)情？是否存在“水土不服”的可能？直接套用美國(guó)總統(tǒng)的智慧能否解決具有中國(guó)特色的實(shí)際問題？爭(zhēng)論由此引發(fā)一個(gè)讓人思考的問題，究竟什么才是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的核心？在盲目堆錢的行動(dòng)前，我們確實(shí)有必要從科學(xué)和臨床應(yīng)用的角度來(lái)探討和思考一下現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。
為了能“精準(zhǔn)”地看到問題的實(shí)質(zhì)，我將從當(dāng)下時(shí)髦并且相關(guān)的詞匯談起，通過梳理，期待找出解決人類健康問題的真正鑰匙。
1 來(lái)勢(shì)洶洶的“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”
奧巴馬提出的“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”主要涉及以下內(nèi)容： 1）啟動(dòng)“百萬(wàn)人基因組計(jì)劃”（資助NIH 1.38億美元）。做好隊(duì)列（Cohort）及對(duì)照，建立與臨床有關(guān)的“史無(wú)前例的大數(shù)據(jù)”。2）尋找引發(fā)癌癥的遺傳因素（資助NCI 78萬(wàn)美元），繼續(xù)美國(guó)已經(jīng)開始的癌癥基因組研究計(jì)劃。3）建立評(píng)估基因檢測(cè)的新方法（資助FDA 1000萬(wàn)美元），保護(hù)知識(shí)產(chǎn)權(quán)與有關(guān)版權(quán)的管理和保證精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和相關(guān)創(chuàng)新的需求。4）制定一系列的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和政策（資助ONC 500萬(wàn)美元)，保護(hù)個(gè)人隱私和各種數(shù)據(jù)。5）PPP（Public-Private-Partnership，公私合作）模式：企業(yè)家和非盈利組織參加。從其主導(dǎo)的方向看，可以簡(jiǎn)單概括為以下3個(gè)方向：1）以科學(xué)研究為導(dǎo)向的百萬(wàn)美國(guó)人測(cè)序與癌癥基因組計(jì)劃；2）以政府功能為導(dǎo)向的法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的建立；3）以市場(chǎng)為導(dǎo)向的公私合作模式。
通常來(lái)講，一切有價(jià)值的東西常常與“新”聯(lián)系在一起，那么這一“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的提法是否是一個(gè)新的概念呢？其實(shí)不然。2013年，我作為共同主席主持了“Nature Genetics Conference”（“自然-遺傳學(xué)”大會(huì)），會(huì)議的主題為“From GWAS to Precision Medicine”，其中就已含有“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”這個(gè)概念。同年9月20日，我作為東亞遺傳協(xié)會(huì)主席出席了在哈爾濱舉辦的第十三屆東亞遺傳學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)研討會(huì)，其主題中也有“Precision Medicine”。因此，“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”對(duì)學(xué)界而言并非一個(gè)“新”的概念。
不得不認(rèn)為，奧巴馬“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”的背后一定有人類基因組計(jì)劃中公認(rèn)“牛人”——Francis Collins和Craig Venter——他們的貢獻(xiàn)。盡管后者在人類基因組計(jì)劃、人造生命、人類疾病解密（百萬(wàn)人測(cè)序）等方面展示出非凡的天賦與才能，但前者有更多的說(shuō)服政府的才能。因此精準(zhǔn)地說(shuō)，這一計(jì)劃距離全新概念還有較大的差距，更像是對(duì)原有計(jì)劃的疊加與重新組合。錦上添花，也許更確切些。
如果中國(guó)“引進(jìn)”這一計(jì)劃，從以往的經(jīng)驗(yàn)斷言，將幾乎肯定形成一個(gè)包羅萬(wàn)象的所謂中式版的“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”大雜燴，因?yàn)樗袔пt(yī)字頭的個(gè)體或單位都會(huì)以專家的身份出現(xiàn)。
什么時(shí)候才是盲目跟從的盡頭？什么時(shí)候我們才能真正從以往虎頭蛇尾，甚至蛇頭蛇尾大項(xiàng)目中得到反思和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，規(guī)劃好我們自己要走的路？我們確實(shí)需要有個(gè)清楚的反思、總結(jié)和規(guī)劃。
2 進(jìn)入新常態(tài)的“轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)”
如果從1996年Lancet正式提出“轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)”這一新名詞開始算起，在高調(diào)“唱”了20年左右后的今天，在征服疾病的過程中一度看上去比精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)還要熱鬧許多的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)，卻很難拿出非常成功的例子。
當(dāng)然，這與考評(píng)的標(biāo)準(zhǔn)有一定相關(guān)性。什么樣的時(shí)間周期才能給民眾帶來(lái)效益？投入產(chǎn)出比是否要考慮？至今，除了其結(jié)果沒能給人們什么深刻的印象外，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的研究多少反映出了一種低效“亂象”。那么轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)究竟是什么？自1996年這一術(shù)語(yǔ)正式出現(xiàn)以來(lái)，其內(nèi)涵不斷地發(fā)展和演變。實(shí)際上，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)本身就含有“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的成分。隨著“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”這一熱詞的出現(xiàn)，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)正進(jìn)入一個(gè)“新的常態(tài)”，人們的熱忱隨著新熱詞的出現(xiàn)而降低。但根據(jù)目前的狀況，我個(gè)人認(rèn)為“轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)”不僅是一個(gè)口號(hào)，更是一種理念，是使人類健康得到改善的一項(xiàng)工作。要實(shí)現(xiàn)這個(gè)口號(hào)和理念及其工作目標(biāo)，就要有明確的計(jì)劃、智慧的思維以及腳踏實(shí)地的行動(dòng)。
3 個(gè)體化醫(yī)療是歷史發(fā)展的必然
醫(yī)患關(guān)系和制藥受限問題已把個(gè)體化醫(yī)療推到歷史的頂端，我們不得不認(rèn)真面對(duì)這一現(xiàn)狀。然而，在這些問題的處理上卻存在著東西方的顯著差異。在西方幾乎沒有一個(gè)大醫(yī)藥公司不在做個(gè)體化醫(yī)療，而在中國(guó)則是幾乎沒有一個(gè)大醫(yī)藥公司在做這件事。顯而易見，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化醫(yī)療是緩解醫(yī)患關(guān)系的最佳妙方。結(jié)成聯(lián)盟的西方大醫(yī)藥公司正行進(jìn)在這一征程中。
我國(guó)僅僅是在分子診斷技術(shù)，特別是高度“受寵”的基因檢測(cè)方面開展了一些個(gè)體化診斷工作。基因測(cè)序技術(shù)主要應(yīng)用于個(gè)體化用藥基因檢測(cè)與無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前DNA檢測(cè)，這兩者形成了個(gè)體化診療的重要板塊。
個(gè)體化醫(yī)療是以個(gè)體信息為決定基礎(chǔ)的治療，從基因組成或表達(dá)變化的差異來(lái)把握治療效果或毒副作用等應(yīng)答反應(yīng)，對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行最適宜的藥物治療。因此所謂的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是個(gè)體化醫(yī)療的基本要素，個(gè)體化醫(yī)療才是歷史發(fā)展的必然。
4 遺傳咨詢發(fā)揮核心紐帶作用
由于當(dāng)年參加1%人類基因組計(jì)劃的目的很少被真正地認(rèn)識(shí)到，造成對(duì)產(chǎn)生的大量信息和數(shù)據(jù)的使用意識(shí)欠缺，使得相當(dāng)一部分時(shí)間對(duì)解決與遺傳問題相纏繞的疾病的工作停留在空白或無(wú)序階段。直到最近，人們才明白應(yīng)該用遺傳咨詢的利器開展相關(guān)工作。遺傳咨詢可分為臨床遺傳咨詢和非臨床遺傳咨詢兩類，在此我們主要討論臨床遺傳咨詢。
從當(dāng)前掌握的情況來(lái)看，我國(guó)目前的遺傳咨詢現(xiàn)狀不容樂觀。這主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：1）遺傳咨詢政策缺失，專業(yè)機(jī)構(gòu)缺乏。我國(guó)目前尚未制定任何正式的遺傳咨詢相關(guān)政策及指導(dǎo)性文件，長(zhǎng)期以來(lái)沒有獨(dú)立的遺傳咨詢學(xué)科或科室，我國(guó)的遺傳咨詢工作主要是在具有產(chǎn)前診斷資質(zhì)的醫(yī)院開展，而且是由普通臨床醫(yī)生兼任。通過調(diào)查，目前超過1/3的醫(yī)院沒有開展遺傳咨詢工作。2）沒有專業(yè)的遺傳咨詢師，技術(shù)人員不足。目前，我國(guó)沒有專門的機(jī)構(gòu)進(jìn)行遺傳咨詢師的認(rèn)證、考核及遺傳咨詢資料整理工作，導(dǎo)致遺傳咨詢?nèi)瞬排囵B(yǎng)機(jī)制不健全，在遺傳及相關(guān)領(lǐng)域，例如癌癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)等，均沒有專業(yè)的遺傳咨詢師。
與美國(guó)、加拿大等這些已經(jīng)建立了相對(duì)完善的遺傳咨詢體系的發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)的遺傳咨詢工作處在了時(shí)不我待的緊迫時(shí)刻，這是因?yàn)槿藗兛吹搅藦V泛的市場(chǎng)前景。當(dāng)一條基因組序列可以以千元美元的低成本完成測(cè)序的時(shí)代到來(lái)后，對(duì)測(cè)序的結(jié)果分析和解讀將可能帶回?cái)?shù)十萬(wàn)美元或更高的回報(bào)。在這一豐厚經(jīng)濟(jì)效應(yīng)產(chǎn)生過程中，遺傳咨詢無(wú)疑會(huì)發(fā)揮核心的紐帶作用。
5 “新醫(yī)學(xué)”是健康大業(yè)的主導(dǎo)力量
醫(yī)生每天工作時(shí)間為8~10小時(shí)以上，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)。他們?nèi)绱伺Φ刂尾。Y(jié)果我國(guó)的出生缺陷率卻不降反升，更有報(bào)道稱腫瘤、高血壓、糖尿病等多種疾病的發(fā)病率均有升高趨勢(shì)。這樣的結(jié)果肯定不是醫(yī)生醫(yī)術(shù)差或者不夠努力造成的。盡管目前擁有了人類歷史上最高明的診療手段，但是在面對(duì)復(fù)雜疾病的診療上醫(yī)生依舊顯得力不從心。導(dǎo)致這一現(xiàn)象的主要原因之一是：無(wú)法解決和看清疾病深層的問題。在這一問題的困擾下，人類啟動(dòng)了偉大的人類基因組計(jì)劃。這一計(jì)劃帶來(lái)了海量的基因組數(shù)據(jù)和信息，在遺傳咨詢的紐帶作用下與對(duì)應(yīng)的臨床疾病特征有機(jī)結(jié)合后，使人類戰(zhàn)勝病魔具備了可能。這就是“新醫(yī)學(xué)”要做的事。因此，新醫(yī)學(xué)的構(gòu)成應(yīng)該具有以下的等式關(guān)系：新醫(yī)學(xué)=老醫(yī)學(xué)+（基因）組學(xué)+遺傳咨詢。
新醫(yī)學(xué)是帶有革命性的一場(chǎng)醫(yī)學(xué)理念的變換。一般認(rèn)為，新一輪的生命線的延長(zhǎng)（至150歲）也將從新醫(yī)學(xué)開始。對(duì)它的正確認(rèn)識(shí)將會(huì)加速我們掌握使用解決健康問題的鑰匙。
作者簡(jiǎn)介
本文作者為賀林，遺傳生物學(xué)家，中國(guó)科學(xué)院院士，發(fā)展中國(guó)家世界科學(xué)院院士。上海交通大學(xué)教授，Bio-X研究院院長(zhǎng)；復(fù)旦大學(xué)教授，生物醫(yī)學(xué)研究院院長(zhǎng)（2007-2012）；中國(guó)科學(xué)院研究員，營(yíng)養(yǎng)科學(xué)研究所課題負(fù)責(zé)人。首屆世界轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)主席，東亞人類遺傳學(xué)聯(lián)盟主席。兩任國(guó)家973計(jì)劃首席科學(xué)家，兩任國(guó)家863計(jì)劃專家，國(guó)家自然科學(xué)基金委員會(huì)評(píng)委，國(guó)務(wù)院學(xué)位評(píng)定委員會(huì)成員。中國(guó)遺傳學(xué)會(huì)副理事長(zhǎng)，遺傳咨詢分會(huì)主任委員。10多種國(guó)際科學(xué)雜志的副主編或編委。
