安吉麗娜·朱莉（下）和姚貝娜（上），兩位患有同樣腫瘤的明星，由于采取的措施不同，她們的命運(yùn)各不相同。
今年1月20日，美國總統(tǒng)奧巴馬在國情咨文中提出“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃”，預(yù)算2.15億美元，希望以此“引領(lǐng)一個醫(yī)學(xué)時代”。新聞一經(jīng)發(fā)布，沒想到我國上上下下好像動得更快，熱鬧非凡，不少人給美國總統(tǒng)點(diǎn)“贊”。有人表示，受奧巴馬影響，中國在15年內(nèi)將跟蹤投放600億元人民幣。也有人質(zhì)疑，美國總統(tǒng)在中國是否真具有金口玉言的分量，他的一小段話也許能適合美國社會的結(jié)構(gòu)與特點(diǎn)，但適合我國的情況嗎？“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃”對我國的發(fā)展有大概率獲勝的機(jī)會嗎？為此，記者專訪了中國科學(xué)院院士、著名遺傳學(xué)家、上海交通大學(xué)Bio-X研究院院長賀林教授，請他從應(yīng)用的角度進(jìn)行深入的分析和探討。
奧巴馬的“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”計劃主要體現(xiàn)為：啟動“百萬人基因組計劃”（資助NIH 1.38億美元）；做好隊列（cohort）及對照，建立與臨床有關(guān)的“史無前例的大數(shù)據(jù)”；尋找引發(fā)癌癥的遺傳因素（資助NCI 78萬美元），繼續(xù)美國已經(jīng)開始的癌癥基因組研究計劃；建立評估基因檢測的新方法（資助FDA 1000萬美元），保護(hù)知識產(chǎn)權(quán)與有關(guān)版權(quán)的管理和保證精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和相關(guān)創(chuàng)新的需求；制定一系列的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和政策（資助ONC 500萬美元）保護(hù)個人隱私和各種數(shù)據(jù)；PPP（Public-Private-Partnership，公私合作）模式：企業(yè)家和非盈利組織參加。上述內(nèi)容又可以概括為三方面，即科學(xué)內(nèi)容（百萬美國人測序與癌癥基因組）；政府功能的相應(yīng)改變及法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的建立，以及公私合作，社會參與。
“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”是否適用于中國
那么，奧巴馬的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)究竟新在哪里？賀林院士告訴記者，他曾于2013年作為共同主席主持了Nature Genetics Conference - From GWAS to Precision Medicine（“自然遺傳學(xué)”大會——從全基因組關(guān)聯(lián)分析到精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)），其主題內(nèi)容已包含著“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”；同一年的9月20日，作為東亞遺傳協(xié)會主席在哈爾濱舉辦的第十三屆東亞遺傳學(xué)會學(xué)術(shù)研討會的主題中仍用有“Precision Medicine（精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)）”。
賀林院士認(rèn)為，這一計劃并非給出了一個全新的概念，而是對原有計劃的重新組合和疊加，更像是樹立了一個工作“標(biāo)準(zhǔn)”和新的目標(biāo)，從預(yù)算上也可以看出錦上添花的特點(diǎn)。
如果中國“引進(jìn)”這一計劃，幾乎可以肯定將形成一個所謂中式版的“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”，即呈現(xiàn)出一個包羅萬象的場景，如：內(nèi)、外、婦、幼、眼、耳、鼻、喉等科……“如果這些科室都能搞精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，放射科、精神科為什么不能？又有什么理由不包括更多？最終展現(xiàn)出的將是一個全民皆兵的局面。”賀林院士稱。
賀林院士也提到了中國工程院院士程京最近的看法，“我們目前想極力弄清楚美國為什么要這么做？我們應(yīng)該怎么做？美國有自己的打算，但中國要有自信，應(yīng)該有我們自己的思考，想清楚應(yīng)該做些什么。如果看不清楚方向，盲目跟從，最后的結(jié)果會讓人哭笑不得”。
賀林院士特別強(qiáng)調(diào)，切記盲目跟從，應(yīng)該靜下來反思，“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”是否會像當(dāng)年熱熱鬧鬧的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)一樣至今難以找到突破亮點(diǎn)？它又會在什么樣的時間內(nèi)能夠使民眾的健康受到怎樣的益處？
“轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)”內(nèi)含精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)
一度在征服疾病中看上去比精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)還要熱鬧得多的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)，在高調(diào)“唱”了20年左右后的今天，幾乎很難拿出一個非常像樣的成功之例。這些現(xiàn)象反映出的是一種低效“亂象”。賀林院士指出，其中轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)內(nèi)就含有精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)成分。
自1996年《柳葉刀》雜志正式提出“轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)”這一新名稱以后，其內(nèi)涵經(jīng)歷了不斷外延和演變。賀林院士認(rèn)為，“轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)”不僅是一個口號，更是一種理念，是使人類健康得到改善的一項工作。要實(shí)現(xiàn)這個理念與目標(biāo)，就要有明確的計劃、大智慧的思維以及腳踏實(shí)地的行動。
個體化醫(yī)學(xué)在全球特別是西方社會風(fēng)起云涌，其中基因測序技術(shù)在個體化診療中的兇猛崛起，主要體現(xiàn)在個體化用藥基因檢測與無創(chuàng)產(chǎn)前DNA檢測，兩者形成了個體化診療的重要板塊。個體化診療或個體化醫(yī)學(xué)是以每個患者的信息為基礎(chǔ)決定治療方案，從基因組成或表達(dá)變化的差異來把握治療效果或毒副作用等應(yīng)答的個性，對每個患者進(jìn)行最適宜的藥物療法治療，如癌癥的藥物有效率為25%，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物有效率為50%，而同一藥物在不同個體內(nèi)的效果差異最高可達(dá)300倍。
賀林院士說，“無創(chuàng)產(chǎn)檢是新生嬰兒重要的個體化醫(yī)學(xué)檢測，個體化用藥基因檢查則是更為直接的個體化診斷措施。而精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是個體化醫(yī)學(xué)的基本要素”。
遺傳咨詢現(xiàn)狀堪憂
記者了解到，這些年來，雖然我國生命科學(xué)發(fā)展突飛猛進(jìn)，但大大忽略了遺傳咨詢應(yīng)貢獻(xiàn)的內(nèi)容。
遺傳咨詢是聯(lián)合人類基因組技術(shù)和人類遺傳學(xué)知識，為人類開展遺傳咨詢、基因診斷、遺傳病治療等相關(guān)醫(yī)學(xué)服務(wù)和常規(guī)的健康服務(wù)。遺傳咨詢又分為臨床遺傳咨詢和非臨床遺傳咨詢兩類，在我國，目前幾乎還沒有建立起遺傳咨詢體系，遺傳咨詢主要是存在在產(chǎn)前診斷和產(chǎn)前篩查中心，由臨床醫(yī)生擔(dān)任。“沒有專業(yè)的遺傳咨詢師；在其他與遺傳相關(guān)的領(lǐng)域，如癌癥風(fēng)險預(yù)測等，同樣沒有專門的遺傳咨詢師；沒有專門的機(jī)構(gòu)進(jìn)行遺傳咨詢師的認(rèn)證、考核及遺傳咨詢資料整理工作；尚未制定任何正式的遺傳咨詢相關(guān)政策及指導(dǎo)性文件”，賀林院士對此堪憂。
而在美國、加拿大已有了完善的遺傳咨詢體系、用于對遺傳咨詢師培訓(xùn)和考核體系；擁有專門的遺傳咨詢委員會和專業(yè)的遺傳咨詢培訓(xùn)機(jī)構(gòu)；培養(yǎng)專業(yè)的遺傳咨詢師，從事遺傳咨詢工作；具有專業(yè)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行遺傳咨詢指南的制定工作。
賀林院士表示，我國的遺傳咨詢現(xiàn)狀非常落后，處在時不我待的緊迫狀態(tài)，有必要思考以下等式的方式促進(jìn)理解： 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué) = 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué) = 個性化醫(yī)療。“應(yīng)該說，它們相互獨(dú)立又相互關(guān)聯(lián)，或許可以用符號≈代替=。”賀林院士認(rèn)為， 三者的關(guān)系應(yīng)該是，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)是口號， 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是標(biāo)準(zhǔn)，個體化醫(yī)學(xué)是目標(biāo)，而遺傳咨詢是紐帶，貫穿始終。
“新醫(yī)學(xué)”橫空出世
隨著科學(xué)技術(shù)在不斷地取得進(jìn)步，我國的出生缺陷率不但不降反而升高，另有各類報道認(rèn)為腫瘤、高血壓、糖尿病等多種疾病的發(fā)病率都處升高趨勢。為什么會出現(xiàn)這種現(xiàn)象？賀林院士指出其中原因之一是，現(xiàn)有的醫(yī)術(shù)水平無法看清疾病深層的問題。為了解決這一難題，啟動人類基因組計劃所帶來的海量信息和數(shù)據(jù)在遺傳咨詢的紐帶作用下與臨床疾病特征有機(jī)地結(jié)合后，將促使人類有可能更好地和病魔做斗爭。這就是橫空出世的“新醫(yī)學(xué)”要做的事。
安吉麗娜·朱莉和姚貝娜，兩位患有同樣腫瘤的明星，由于采取的措施不同，她們的命運(yùn)各不相同。賀林院士進(jìn)一步解釋，在這個事例中，開始階段對乳腺致癌基因BRACI和BRACII進(jìn)行的基因檢測可以看作是轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的一個初淺范例；檢測的準(zhǔn)確性由精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的精準(zhǔn)度表述；個體化差異的結(jié)果體現(xiàn)了典型的個體化醫(yī)藥的內(nèi)容，并且指導(dǎo)用藥的種類，包括決定是否使用第一個PARP抑制劑，阿斯利康的奧拉帕尼（Olaparib）；遺傳咨詢可合理解釋用藥的決定和未來的治療方案及效果等。
人類基因組計劃顛覆了世界，改變了人類；新醫(yī)學(xué)時代正在到來?？傮w說來，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)作為個體化醫(yī)學(xué)的基本要素，遺傳咨詢驅(qū)動新醫(yī)學(xué)的進(jìn)程，而新醫(yī)學(xué)才是解決人類健康的鑰匙。“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”需要推進(jìn)發(fā)展，因?yàn)樗切箩t(yī)學(xué)的基礎(chǔ)。“我希望中國的‘精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃’與其說抓住一個要素，不如抓住解決問題的根本鑰匙，也希望我們今后的‘精準(zhǔn)決策’最好能夠不是出自一位美國總統(tǒng)。”賀林院士如是說。
