規(guī)范的使用抗生素是控制抗菌藥物耐藥的關(guān)鍵所在。要實現(xiàn)這一目標首先需要明確醫(yī)療機構(gòu)在抗生素使用中存在的主要問題。近日一項針對中國基層醫(yī)療單位的最新調(diào)查研究顯示，中國基層醫(yī)療單位存在嚴重的抗菌藥物濫用問題。該論文10月6日在線發(fā)表在《美國醫(yī)學會內(nèi)科雜志》（JAMA Internal Medcine）上。
基層醫(yī)院抗生素濫用問題嚴重
研究人員從中國6個經(jīng)濟發(fā)展程度不同的省份中隨機選取了48家基層醫(yī)療單位，經(jīng)過篩選最終確定了39家基層醫(yī)療單位（其中城鎮(zhèn)23家，農(nóng)村16家），并對它們進行了回顧性調(diào)查。調(diào)查選取了這些醫(yī)療單位2009年~2011年的數(shù)據(jù)，共包含7311次門診就診記錄和2888次入院治療記錄。
調(diào)查項目主要包括醫(yī)療機構(gòu)的一般情況、藥物使用情況、疾病診斷情況、門診及住院病人的抗生素使用情況等，通過篩選找出抗生素使用不規(guī)范的病例。
研究結(jié)果顯示：大部分基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生沒有大學學位，這里的醫(yī)務(wù)人員主要由助理醫(yī)師、助理藥師、護士和助理護士組成。政府投入占醫(yī)院總收入的34%（3.6%-92.5%）。這些醫(yī)院平均處方不同品種抗菌藥物28種（8~111）。52.9%的門診處方中含有抗菌藥物，其中規(guī)范使用的為39.4%。而住院病歷顯示，77.5%的病人接受了抗菌治療，而其中只有24.6%屬于規(guī)范使用。
在不同的疾病情況中，急性支氣管炎患者抗菌藥使用的比例最高，達93.5%。其次是感冒的患者，抗菌藥使用率為78%。從使用藥物的類別方面看，28%為頭孢菌素類抗生素，15.7%為氟喹諾酮類。55%的為聯(lián)合抗生素應(yīng)用（使用2種或者以上的抗生素）。在城鎮(zhèn)醫(yī)院的非手術(shù)住院病人中，抗菌藥物使用的平均持續(xù)時間為10.1天。有98%的手術(shù)患者使用了抗生素，其中預(yù)防性用藥占63.8%。
基層醫(yī)院抗生素濫用為何如此驚人？
研究人員認為，中國基層醫(yī)療單位的抗菌藥物使用十分頻繁，其中規(guī)范用藥的比例在40%以下。為此果殼網(wǎng)采訪了該論文的通訊作者，浙江大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院的肖永紅博士。他說：“導(dǎo)致這種現(xiàn)象主要有兩個原因，一方面基層醫(yī)療機構(gòu)人員的專業(yè)素質(zhì)需要提高，沒有專業(yè)素質(zhì)，合理用藥就無法保障；另一方面管理部門對基層醫(yī)療機構(gòu)在管理和業(yè)務(wù)支持方面也存在缺失，導(dǎo)致基層醫(yī)療機構(gòu)條件、待遇、學習機會都比較少。
對于上述結(jié)果，果殼網(wǎng)也采訪了一位不愿透露姓名的北京基層醫(yī)療單位的管理人員，他本人同樣是一名執(zhí)業(yè)醫(yī)生。對于這樣一個驚人的結(jié)果他表示基本符合事實。談到如此高比例抗生素處方率的原因，他說：“抗生素濫用的問題不應(yīng)該只局限在基層醫(yī)療機構(gòu)，而是多年來國內(nèi)各級各類醫(yī)療機構(gòu)的通病?？赡芑鶎酉鄬ν怀龆选?rdquo;這名基層醫(yī)生對產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因進行了如下分析：
1.基層醫(yī)生業(yè)務(wù)水平有待提高
基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平相對于大型綜合性醫(yī)療機構(gòu)有差距，但這并不是因為基層醫(yī)務(wù)人員不愿意提高和上進，而是由多方面的條件限制造成的，比如基層醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)人員非常缺乏，很難選派人員外出學習進修等。
2.輔助檢查設(shè)備的限制
基層醫(yī)療機構(gòu)配套的輔助檢查設(shè)備不完善，甚至有些基層社區(qū)站（衛(wèi)生所）不具備化驗條件，難以明確診斷，這就導(dǎo)致了更多的經(jīng)驗用藥或者遵從患者個人要求的用藥。
3.醫(yī)療糾紛使醫(yī)生不得不防患于未然
文章中提到，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)病房患者預(yù)防性用藥比例很高，這是基層醫(yī)療機構(gòu)和部分綜合性醫(yī)療機構(gòu)均存在的現(xiàn)象。這樣過于小心謹慎的預(yù)防用藥，很大程度上與緊張的醫(yī)患關(guān)系有關(guān)，是醫(yī)生避免醫(yī)療糾紛的舉措。
4.患者的醫(yī)療費用承擔能力有限
在三線城鎮(zhèn)和農(nóng)村，病人門診就診部分，醫(yī)療保險是不予報銷的，這樣造成了患者在看病的過程中不愿意做更多甚至必要的化驗檢查，而直接要求開藥。
5.作息時間不能保障合理用藥
基層醫(yī)療機構(gòu)的作息時間不可避免的造成抗生素的不良使用。因為部分醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)急診或者延時門診，但同時輔助檢驗科可能不值班，那么在使用抗生素時由于條件所限只能依靠經(jīng)驗。
6.醫(yī)生個人利益不是抗生素濫用的原因
文章中提到，調(diào)查顯示涉及抗生素28種，這是基本符合基層醫(yī)療機構(gòu)使用抗生毒種類數(shù)量要求的，并且在基層醫(yī)療機構(gòu)門診用藥主要是一級和二級抗生素，費用很低，所以幾乎不存在現(xiàn)在很多人抨擊的醫(yī)生為了拿回扣亂開藥的現(xiàn)象，至少在基層基本沒什么個人利益可言，而且這些抗生素幾乎均為廣譜，對抗生素的耐藥應(yīng)該不是這些年造成的，基層醫(yī)療機構(gòu)的不合理使用也不是造成抗生素耐藥的主要力量。
抗生素規(guī)范使用有待進一步加強
肖永紅同時也說到，“除了基層醫(yī)療單位，二級、三級醫(yī)療機構(gòu)的抗菌藥物使用也同樣亟待規(guī)范。當然，近3年衛(wèi)生部開展的綜合醫(yī)院抗菌藥物合理使用專項整治已經(jīng)有所成效，大醫(yī)院抗菌藥物從使用量來看已有所減少，但使用中還存在諸多不合理情況，需要持續(xù)改進。管理部門的行政管理固然會起到立竿見影的效果，但管理過于簡單粗放，可持續(xù)性不好。應(yīng)該盡快建立基于專業(yè)指導(dǎo)為主的、可持續(xù)發(fā)展的抗菌藥物合理使用體系，國外長期推廣的抗菌藥物導(dǎo)向計劃（antibiotic stewardship）可以借鑒。
基層醫(yī)療路在何方？
來自北京的基層醫(yī)院管理者告訴果殼網(wǎng)：“基層醫(yī)療機構(gòu)在國家醫(yī)療體系中的地位越來越重要，但就目前而言，基層醫(yī)療機構(gòu)相對于大型醫(yī)療機構(gòu)還處在弱勢地位和發(fā)展階段，加之地區(qū)發(fā)展的不平衡，還不能成為國家醫(yī)療保障的主陣地。短期內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)在整個醫(yī)療體系中主要承擔基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)工作（11項國家級本公共衛(wèi)生服務(wù)項目）。”
“大部分基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生沒有大學的學位——我個人對這種唯學歷論的觀點很不贊同！”他強調(diào)。在全國范圍內(nèi)，基層醫(yī)療機構(gòu)從事臨床活動的醫(yī)務(wù)人員學歷背景偏低應(yīng)該是事實所在，其原因主要有以下幾個方面：
1.基層醫(yī)療機構(gòu)收入水平低，發(fā)展空間小，吸納高學歷人才的能力不足；地域的差異吸納高學歷的人才能力也不同。三線以下城市很難吸納高學歷人才。
2.聘用低學歷醫(yī)療人員的費用要相對較低，而具有大中專水平的執(zhí)業(yè)（或助理）醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)和實踐完全可以承擔基本醫(yī)療工作。
3.執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定在鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師可以單獨執(zhí)業(yè)，為基層醫(yī)療機構(gòu)聘用低學歷人員提供法律依據(jù)。
