DISEASE
本篇文章綜述了目前中國(guó)乳腺癌的現(xiàn)狀，于 2014 年 6 月 15 日由 Fan Lei 等發(fā)表在 Lancet Oncol 上。
在中國(guó)，癌癥的健康負(fù)擔(dān)逐年增長(zhǎng)，每年超過(guò) 160 萬(wàn)人診斷為癌癥，120 萬(wàn)因癌癥而死亡。與其他大多數(shù)國(guó)家一樣，乳腺癌也成為了中國(guó)女性最常見(jiàn)的癌癥；每年中國(guó)乳腺癌新發(fā)數(shù)量和死亡數(shù)量分別占全世界的 12.2% 和 9.6%。中國(guó)對(duì)全球的“貢獻(xiàn)率”逐步增加，主要?dú)w因于中國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的提高和特殊的生育模式。這篇綜述，我們將概述中國(guó)目前控制乳腺癌的措施，著重從流行病學(xué)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)方面強(qiáng)調(diào)差異，并發(fā)現(xiàn)不同人群治療機(jī)會(huì)的差距。我們將描述中國(guó)與高收入國(guó)家的人口學(xué)差異，以及人口學(xué)在國(guó)內(nèi)各個(gè)地理行政區(qū)域和經(jīng)濟(jì)區(qū)域中的差異。中國(guó)與高收入國(guó)家的差異包括：乳腺癌發(fā)病年齡更早；獨(dú)特的獨(dú)生子女政策；乳腺癌篩查普及率和接受程度較低；由于延誤診斷，致使晚期乳腺癌患者增多；資源不足；民眾缺乏乳腺癌的知識(shí)。最后，我們將推薦一些有利于提高中國(guó)乳腺癌患者健康結(jié)局的關(guān)鍵措施。
1. 前言
中國(guó)人口數(shù)位居世界第一，占全世界人口的五分之一，中國(guó)還是全世界最大的中低收入國(guó)家（來(lái)自世界銀行數(shù)據(jù)）。由于近些年城鎮(zhèn)化每年以 2.3% 的速率快速推進(jìn)，中國(guó)已有 47% 人口住在城市，隨之而來(lái)的疾病負(fù)擔(dān)重心已從傳染性疾病轉(zhuǎn)為非傳染性疾?。òò┌Y，特別是乳腺癌）。除了眾所周知的社會(huì)經(jīng)濟(jì)差異，中國(guó)還存在大量的區(qū)域差異，這些差異造成欠發(fā)達(dá)地區(qū)財(cái)政吃緊，基礎(chǔ)設(shè)施薄弱，醫(yī)療服務(wù)人員短缺。
雖然目前中國(guó)乳腺癌發(fā)病率低，但是從 90 年代以來(lái)，中國(guó)的乳腺癌發(fā)病率增長(zhǎng)速度是全球的兩倍多，城市地區(qū)尤為顯著。目前，乳腺癌是中國(guó)女性發(fā)病率最高的癌癥，癌癥死亡原因位居第六。截至 2008 年，中國(guó)總計(jì) 169452 例新發(fā)侵潤(rùn)性乳腺癌，44908 例死于乳腺癌，分別占到全世界的 12.2% 和 9.6%。中國(guó)乳腺癌全年檢出人數(shù)是歐洲（2008 年共計(jì) 332000 例，總?cè)丝谒膬|九千八百萬(wàn)）的一半，與美國(guó)（2008 年共計(jì) 182000 例，總?cè)丝谌齼|零四百萬(wàn)）基本相當(dāng)。如果這一趨勢(shì)保持不變，到 2021 年，中國(guó)乳腺癌患者將高達(dá) 250 萬(wàn)，發(fā)病率將從不到 60 例 /10 萬(wàn)女性（年齡在 55 歲到 69 歲之間）增加到超過(guò) 100 例 /10 萬(wàn)女性。
在中國(guó)，平均每例新發(fā)乳腺癌患者的治療總費(fèi)用為 1216 美元，在 172 個(gè)國(guó)家中排名第 103 位。
中國(guó)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用（包括手術(shù)和護(hù)理）相對(duì)其他國(guó)家較低。例如，在上海，乳房切除術(shù)的費(fèi)用為 2200 元（360 美元），中國(guó)醫(yī)生長(zhǎng)期以來(lái)收入較低。與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，另一個(gè)花費(fèi)較低的原因是新型抗癌專(zhuān)利藥獲得途徑少。在富裕的沿海城市，乳腺癌患者的平均花費(fèi)為 2835 美元，比國(guó)家平均水平高出 1 倍。雖然相對(duì)于全球來(lái)說(shuō)中國(guó)乳腺癌的治療花費(fèi)較低，但在國(guó)內(nèi)，乳腺癌的花費(fèi)是災(zāi)難性的，能夠迅速導(dǎo)致家庭貧窮。2012 年，12.9% 的中國(guó)家庭承受著災(zāi)難性的醫(yī)療費(fèi)用（該費(fèi)用定義為超過(guò)家庭 40% 可支配收入）。即便全民醫(yī)?？焖俑采w，但是由于報(bào)銷(xiāo)水平低，癌癥患者現(xiàn)款支付的花費(fèi)持續(xù)增加。
我們將回顧乳腺癌在中國(guó)的情況；描述流行病學(xué)、人口學(xué)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)關(guān)鍵因素；回顧乳腺癌的危險(xiǎn)因素，篩查工作以及診療狀況。我們還討論了大量人群和地區(qū)差異，正是因?yàn)檫@些差異的存在，導(dǎo)致中國(guó)乳腺癌患者受到治療的機(jī)會(huì)迥異。最后，我們將探索改善中國(guó)乳腺癌患者預(yù)防和臨床結(jié)局的方法。
2. 中國(guó)乳腺癌發(fā)病率和死亡率
由于納入中國(guó)國(guó)家癌癥登記系統(tǒng)的人數(shù)僅占總?cè)丝诘?13%，相比于歐盟的 32%，美國(guó)的 96%，所以我們?cè)谶@篇綜述中呈現(xiàn)的中國(guó)乳腺癌發(fā)病率和患病率的數(shù)據(jù)存在局限。這一局限將在某種程度上影響數(shù)據(jù)的代表性，所以中國(guó)真實(shí)的癌癥負(fù)擔(dān)不能僅依靠來(lái)自癌癥登記系統(tǒng)的數(shù)據(jù)。要想對(duì)癌癥負(fù)擔(dān)估計(jì)得更加準(zhǔn)確，就必須擴(kuò)大更具代表性的全國(guó)癌癥登記系統(tǒng)。鑒于此數(shù)據(jù)缺乏完整性和代表性，恰當(dāng)?shù)氖褂矛F(xiàn)有資料合理分析將會(huì)有助于中國(guó)癌癥控制政策的制定。另外，某些地方的一些區(qū)域（包括香港和臺(tái)灣）與中國(guó)內(nèi)陸有著相似的特定年齡組發(fā)病率和趨勢(shì)，這表明地區(qū)差異或城鄉(xiāng)差異模型和時(shí)間趨勢(shì)也許是有依據(jù)的。
2.1 發(fā)病率
全球腫瘤流行病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（GLOBOCAN）認(rèn)為乳腺癌是中國(guó)女性最常見(jiàn)的癌癥，年齡標(biāo)化率（ASR）為每 10 萬(wàn)人 21.6 例。根據(jù)中國(guó)國(guó)家腫瘤登記中心的數(shù)據(jù)，乳腺癌是城市女性最常見(jiàn)的癌癥，是農(nóng)村女性第四大常見(jiàn)癌癥。城市地區(qū)的 ASR（34.3 例 /10 萬(wàn)女性）是農(nóng)村地區(qū)的 2 倍（17.0 例 /10 萬(wàn)女性）。
社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的沿海城市發(fā)病率最高，廣州乳腺癌 ASR 為 46.6 例 /10 萬(wàn)女性，這一比率與日本接近（ASR：42.7 例 /10 萬(wàn)女性）。相反，在中西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)，乳腺癌 ASR 可低于 7.94 例 /10 萬(wàn)女性。
在中國(guó)，診斷為乳腺癌的平均年齡為 45-55 歲，比西方女性更加年輕。來(lái)自上海和北京的數(shù)據(jù)顯示了乳腺癌的兩個(gè)發(fā)病高峰，第一個(gè)出現(xiàn)在 45-55 歲之間，另一個(gè)出現(xiàn)在 70-74 歲之間，并且診斷為乳腺癌的中位年齡有逐漸增大的趨勢(shì)。2008 年，中國(guó) 16.6% 的乳腺癌患者年齡大于等于 65 歲（美國(guó)為 42.6%），到 2030 年，這一數(shù)字將提高到 27.0%。
注：數(shù)據(jù)比較了 2008 年中國(guó)和美國(guó)乳腺癌年齡分布，并估計(jì)了中國(guó) 2020 年和 2030 年乳腺癌年齡分布，數(shù)據(jù)來(lái)源 WHO 中國(guó)國(guó)家概況
之所以會(huì)出現(xiàn) 45-55 歲這個(gè)特定發(fā)病高峰，也許是因?yàn)榇嬖谥錾?duì)列效應(yīng)。在多數(shù)出生隊(duì)列中普遍存在著月經(jīng)和生育模式變化，以及其他生活方式和環(huán)境因素影響。相似的出生隊(duì)列效應(yīng)在臺(tái)灣和香港已經(jīng)有報(bào)道，這一效應(yīng)使得危險(xiǎn)因子作用在年齡較輕的女性中凸顯。
2.2 死亡率2008 年，GLOBOCAN 報(bào)道，乳腺癌是繼肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、結(jié)直腸癌之后，第六大中國(guó)女性癌癥死亡原因，ASR 為 5.7 例 /10 萬(wàn)女性。在過(guò)去的三十年間，城鄉(xiāng)地區(qū)乳腺癌死亡率逐漸增長(zhǎng)，其中一方面原因是癌癥登記資料逐漸提高。城市地區(qū)的 ASR 為 7.2 例 /10 萬(wàn)女性比農(nóng)村地區(qū)（ASR：4.9 例 /10 萬(wàn)女性）高 46.9%。
2002-2008 年之間城市死亡率增加了兩倍，然而農(nóng)村地區(qū)的死亡率卻沒(méi)有增加，城鄉(xiāng)死亡率差異出現(xiàn)了反轉(zhuǎn)（從 -2.3 例 /10 萬(wàn)女性到 3.6 例 /10 萬(wàn)女性）。這一反轉(zhuǎn)歸結(jié)于城市中 55-59 歲年齡組和大于等于 75 歲年齡組人群的迅速增長(zhǎng)。我們用來(lái)自 32 個(gè)癌癥登記系統(tǒng)的數(shù)據(jù)計(jì)算了死亡率也發(fā)病率之比。在城市地區(qū)，這一比值持續(xù)下降，從 2003 年的 0.22 下降到 2007 年的 0.18；在農(nóng)村地區(qū)，這一比值從 2003 年的 0.32 下降至 2007 年的 0.28。這一變化說(shuō)明，雖然調(diào)整后的年齡發(fā)病率急劇增加，但是死亡率相對(duì)于發(fā)病率而言增加得不明顯。
1992-1995 年，上海（中國(guó)工業(yè)化最發(fā)達(dá)的城市）乳腺癌患者 5 年生存率為 78%，相比較美國(guó) 1999-2005 年的 89% 來(lái)說(shuō)，中國(guó)在控制和治療乳腺癌方面可以實(shí)現(xiàn)突破。然而，啟東市（臨近上海的縣級(jí)城市）1992-2000 年，乳腺癌 5 年生存率僅有 58%，這一巨大差距還需著手解決。我們推測(cè)乳腺癌患者生存率在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的內(nèi)陸農(nóng)村地區(qū)比較低，而在社會(huì)經(jīng)濟(jì)較好的地區(qū)生存率將會(huì)與上海地區(qū)接近。為了消除差距，還需要進(jìn)一步研究并明確產(chǎn)生的原因。
3. 中國(guó)女性乳腺癌危險(xiǎn)因素
中國(guó)女性乳腺癌危險(xiǎn)因素僅有部分與高收入國(guó)家的一致。與西方相同的部分包括：生殖和激素因素例如月經(jīng)年限長(zhǎng)（初潮較早或絕經(jīng)推遲），從未生育，初產(chǎn)年齡推遲，母乳喂養(yǎng)受限。在中國(guó)人群中這些因素緩慢增加了患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。生育率下降（一定程度是因?yàn)楠?dú)生子女政策）也能間接影響乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)（例如縮短母乳喂養(yǎng)時(shí)間）。在中國(guó)，多次生育與絕經(jīng)后婦女乳腺癌低風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（比值比 OR，0.69；95%CI，0.52-0.91）。中國(guó)總和生育率（每名女性一生平均生育子女?dāng)?shù)）從 1950-1955 年的 6.0 下降至 2010 年的 1.6。富裕的沿海城市總和生育率最低。
圖 6 2010 年中國(guó)不同區(qū)域每 1000 人出生率（數(shù)據(jù)來(lái)自 2011 年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒）
在上海，總和生育率比大部分工業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家還低，為全世界最低（2010 年為 0.81）。然而，其他未實(shí)行獨(dú)生子女政策的地區(qū)（香港和臺(tái)灣）也報(bào)道了相似的乳腺癌增長(zhǎng)率。
絕經(jīng)前后婦女肥胖和低水平體育活動(dòng)，被認(rèn)為是西方化或城市化的生活中影響乳腺癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素，這些因素在中國(guó)同樣可以增加乳腺癌的發(fā)生率。特別是傳統(tǒng)健康的飲食模式（食用大米、新鮮蔬菜、大豆、豬肉、面粉）逐漸向西方飲食靠攏后，有報(bào)道稱，25.4% 的中國(guó)女性超重（體質(zhì)指數(shù) BMI 大于等于 25），6.7% 的人肥胖（BMI 大于等于 30）。即便是 13 歲的學(xué)生超重（占 19.2%）和肥胖（占 9.5%）人數(shù)也在逐漸增加。在高收入國(guó)家，一直以來(lái)認(rèn)為高 BMI 與絕經(jīng)后婦女乳腺癌高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，然而在絕經(jīng)前婦女中與乳腺癌低風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。然而，乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)低的國(guó)家（如中國(guó)），體重和乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系與高收入國(guó)家的結(jié)論不同。在絕經(jīng)前婦女中體重與乳腺癌缺乏聯(lián)系，而在絕經(jīng)后婦女中關(guān)聯(lián)性強(qiáng)。一項(xiàng)大型全國(guó)性研究支持這一假設(shè)，結(jié)果顯示中國(guó)女性（包括絕經(jīng)前和絕經(jīng)后）中 BMI 大于等于 24kg/m2 的人患有乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)相比于 BMI 小于 24kg/m2 的人增加了 4 倍，這一數(shù)據(jù)在某種程度上高于非中國(guó)人群的數(shù)據(jù)。因此，目前的趨勢(shì)顯示，超重和肥胖使得未來(lái)中國(guó)年輕女性增加了乳腺癌（大概在絕經(jīng)后）患病率增加了。雖然數(shù)據(jù)如此，但是還沒(méi)有其他可減少肥胖的公共政策或措施比避免不良飲食、增加體育活動(dòng)更容易施行。
這些數(shù)據(jù)表明，雖然明確各個(gè)國(guó)家乳腺癌危險(xiǎn)因素模式和趨勢(shì)很重要，但是大多數(shù)危險(xiǎn)因素在不同國(guó)家不同種族之間都是相似的。這一觀點(diǎn)得到了一項(xiàng)國(guó)際病例對(duì)照研究和一項(xiàng)多種族隊(duì)列研究的支持，研究數(shù)據(jù)顯示盡管在總的乳腺癌發(fā)病率上有差異，但是危險(xiǎn)因素與發(fā)病率之間的聯(lián)系在各個(gè)種族之間基本差不多。例如，在新加坡或上海的中國(guó)女性都顯示出了如下因素的作用：身高，激素替代療法的使用，家族史，體重增加。
4. 篩查和早期診斷乳腺癌
50 歲前進(jìn)行乳腺 X 線檢查是否有益還存在爭(zhēng)議，然而，中國(guó) 57% 的患者都在這個(gè)年齡段。這一結(jié)果也許可以解釋為什么乳腺 X 線檢查的成本效果研究在西方女性中沒(méi)有中國(guó)女性中那樣令人信服。目前，中國(guó)還沒(méi)有全國(guó)范圍內(nèi)的篩查項(xiàng)目。無(wú)法實(shí)施基于人群的乳腺 X 線檢查項(xiàng)目的障礙包括：缺乏令人信服的成本效果分析數(shù)據(jù)；人群分布廣泛；器材設(shè)備缺乏；醫(yī)療保險(xiǎn)未覆蓋此項(xiàng)目。2005 年曾嘗試開(kāi)展一項(xiàng)全國(guó)乳腺癌篩查項(xiàng)目，目標(biāo)是使用乳房 X 線和超聲篩查 100 萬(wàn)女性，但是由于缺乏資金和對(duì)假陽(yáng)性診斷的擔(dān)心而終止了。盡管有這樣的擔(dān)心，但是 2007 年出版的國(guó)家指南上推薦 40-49 歲年齡組的女性每年例行乳腺 X 線檢查，50-69 歲女性每 1-2 年進(jìn)行一次。截至 2012 年，共計(jì) 53 萬(wàn)女性接受了篩查，其中 40-69 歲年齡組的人占 19.2%，城市女性占 16.4%，農(nóng)村地區(qū)占 20.6%。最低收入組（采用五等分收入法）僅有 2% 的人接受了篩查，而最富裕組高達(dá) 35.9%。除了組織和資金上的障礙，中國(guó)女性，尤其是上了年紀(jì)的和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低的女性，固有的來(lái)自文化障礙的不情愿和癌癥宿命論，篩查的努力遭到挫敗。在農(nóng)村地區(qū)，大多數(shù)女性不愿意花 20 元（3.2 美元）接受乳腺癌和宮頸癌聯(lián)合篩查，即便乳腺 X 線檢查這一項(xiàng)的真實(shí)花費(fèi)就達(dá)到 200 元（32 美元）。在北京做的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，僅有 5.2% 新發(fā)乳腺癌病例是通過(guò)定期乳房 X 線篩查發(fā)現(xiàn)的，而 82.1% 的女性發(fā)現(xiàn)患乳腺癌時(shí)已經(jīng)有明顯的癥狀了。通過(guò)篩查發(fā)現(xiàn)的乳腺癌在美國(guó)這一比例高達(dá) 60% 左右。
目前，中國(guó)不同人群乳腺臨床體檢早期發(fā)現(xiàn)癌癥的作用還沒(méi)有定論，但是基于人群的乳腺臨床體檢合并診斷超聲檢查的研究正在進(jìn)行當(dāng)中。在印度的一項(xiàng)研究支持乳腺臨床體檢可以早期發(fā)現(xiàn)癌癥，結(jié)果表明就這一點(diǎn)而言乳腺臨床體檢的成本效果與乳腺 X 線檢查一致。這一技術(shù)可能對(duì)于中國(guó)所有女性人群都很重要，因?yàn)橹袊?guó)晚期乳腺癌病例以及忽視乳腺癌的人比高收入國(guó)家多。雖然上海有研究認(rèn)為，在缺乏乳腺 X 線檢查情況下，加強(qiáng)乳腺自我檢查的引導(dǎo)不能降低死亡率；但是，大多數(shù)研究者認(rèn)為自我檢查能提高認(rèn)知，有利于全國(guó)性項(xiàng)目中早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌。
中國(guó)還需進(jìn)一步提高公眾認(rèn)知，繼續(xù)研究乳腺 X 線檢查和乳腺臨床體檢在乳腺癌早期發(fā)現(xiàn)中的作用，提供更多可用的醫(yī)療服務(wù)，以便中國(guó)女性愿意接受篩查。
5. 臨床診斷
5.1 診斷年齡
中國(guó)女性診斷為乳腺癌的中位年齡是 48-50 歲，相比于美國(guó)的 64 歲。中國(guó)女性患者中 57.4% 的人不到 50 歲就被診斷為乳腺癌，62.9% 的女性被診斷為乳腺癌時(shí)還未絕經(jīng)。然而，中位診斷年齡在持續(xù)增加。
5.2 診斷時(shí)分期和推遲早期檢測(cè)
晚期乳腺癌的頻發(fā)是造成美國(guó)非洲裔女性和白種女性生存率差異的主要原因。一項(xiàng)中國(guó)多中心全國(guó)范圍的研究顯示，診斷為乳腺癌時(shí)，15.7% 的病人處在Ⅰ期，44.9% 處在Ⅱ期，18.7% 處在Ⅲ期，2.4% 處在Ⅳ期。相比于社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的女性呈現(xiàn)更多的是Ⅲ期和Ⅳ期，上層女性更多呈現(xiàn)的是Ⅰ期和Ⅱ期。由于大多數(shù)據(jù)來(lái)自外科醫(yī)生，Ⅳ期（由腫瘤醫(yī)生來(lái)分期）的數(shù)據(jù)在中國(guó)被遠(yuǎn)遠(yuǎn)低估。一項(xiàng)商業(yè)調(diào)查顯示，近三分之二的乳腺癌病人被診斷為晚期。相反，在美國(guó) 60% 的女性呈現(xiàn)出的是局限性的Ⅰ期和Ⅱ期，33% 的是局部Ⅲ期，僅有 5% 的人是Ⅳ期。
從診斷到治療乳腺癌新病例，時(shí)間延誤是預(yù)后關(guān)心的問(wèn)題，尤其是拖延導(dǎo)致了癌癥惡化，分期進(jìn)展或者更多并發(fā)癥。2013 年一項(xiàng)觀察研究顯示，延誤超過(guò) 6 周后才開(kāi)始外科治療乳腺癌，五年生存率僅 80%，而延誤不超過(guò) 2 周五年生存率為 90%。因?yàn)楣娬J(rèn)知的差異，大部分延誤的報(bào)道在中國(guó)不同地區(qū)都有出現(xiàn)。從出現(xiàn)癥狀到看醫(yī)生中間的時(shí)間，富裕地區(qū)中位時(shí)間為 1 個(gè)月，相比于欠發(fā)達(dá)的中西部為 94 天。兩項(xiàng)研究稱，拖延超過(guò) 3 個(gè)月的病人占到了 39.2-50.2%，令人不安的是在一些欠發(fā)達(dá)的中國(guó)地區(qū)竟然有 11.7-17.3% 的人拖延時(shí)間超過(guò)了 3 個(gè)月。
5.3 診斷和病理學(xué)報(bào)告
雖然影像引導(dǎo)下穿刺活檢是診斷原發(fā)性乳腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但是來(lái)自北京的數(shù)據(jù)，34.1% 的病人通過(guò)空心針穿刺活檢診斷出乳腺癌，19.0% 通過(guò)細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查，46.9% 通過(guò)術(shù)中組織冷凍活檢。雖然這一數(shù)據(jù)不能代表整個(gè)中國(guó)，但是來(lái)自這樣一個(gè)發(fā)達(dá)城市的數(shù)據(jù)已經(jīng)表明了在診斷原發(fā)乳腺癌的缺陷。
總的來(lái)說(shuō)，亞洲國(guó)家的乳腺腫瘤分子和基因特點(diǎn)與白種人相似。激素受體陽(yáng)性的患病率相比于白種人的超過(guò) 70%，中國(guó)女性患者中相對(duì)較低，大約為 50-60%，也許是由于中國(guó)受影響人群年齡更輕。這一觀點(diǎn)得到了如下事實(shí)的支持，中國(guó)雌性激素受體陽(yáng)性疾病的發(fā)病率逐漸提高，與診斷年齡不斷增長(zhǎng)的乳腺癌相似。一項(xiàng)研究表明雌激素受體陽(yáng)性從 1999 年的占全部病例的 49.0% 到 2008 年的 59.4%。相同的趨勢(shì)在馬來(lái)西亞也報(bào)道了，雌激素受體陽(yáng)性從 1999-2008 年每 5 年增加 2%。雌性激素受體陽(yáng)性在中國(guó)女性中與年齡相關(guān)，這一結(jié)論在美國(guó)也有報(bào)道。
目前資料顯示美國(guó)和中國(guó) HER2（人類(lèi)表皮生長(zhǎng)因子 2）陽(yáng)性乳腺癌發(fā)病率基本相當(dāng)；亞洲會(huì)有 25% 的病人從 HER2 靶向治療中受益。
由于采用的納入標(biāo)準(zhǔn)不同、雌激素受體測(cè)量方法的與時(shí)俱進(jìn)，不同研究之間可比性受到影響，目前沒(méi)有直接的證據(jù)證明中國(guó)女性與白人女性乳腺癌患者病理組織學(xué)特點(diǎn)是完全一樣的。北京的一項(xiàng)納入 101 所醫(yī)院的研究顯示，高達(dá) 67.2% 的新診斷病例竟然缺失通?？梢灾笇?dǎo)治療選擇的基本病理信息（例如腫瘤大小，病理分級(jí)，淋巴轉(zhuǎn)移狀況）。例如，竟然有 25.9% 采取保乳手術(shù)的患者沒(méi)有病理實(shí)驗(yàn)室關(guān)于外科手術(shù)邊緣的報(bào)告。抗 HER2 療法可以明顯提高 HER2 陽(yáng)性患者的生存期，但是存在花費(fèi)高，潛在毒性，假陰性和假陽(yáng)性實(shí)驗(yàn)結(jié)果等一系列重要的問(wèn)題。一項(xiàng)全國(guó)范圍內(nèi)的調(diào)查顯示，45 家醫(yī)院中僅有 28 家（62%）醫(yī)院的免疫組化法 HER2 檢測(cè)報(bào)告符合標(biāo)準(zhǔn)。在北京，甚至有 8.9% 的病人無(wú)法接受 HER2 的檢測(cè)，接近 10% 的患者樣本免疫組化結(jié)果含糊不清，又未進(jìn)一步原位熒光雜交法檢測(cè) HER2。中國(guó)已經(jīng)發(fā)布 HER2 標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)指南，并建立了網(wǎng)上系統(tǒng)（Pathology Teleconsultation and Quality Control Center see http://www.mpathology.cn）以幫助提高 HER2 檢測(cè)的準(zhǔn)確性。即便如此，還需要在準(zhǔn)確測(cè)量上下功夫。
5.4 遺傳風(fēng)險(xiǎn)與咨詢
乳腺癌家族聚集性在中國(guó)常見(jiàn)。中國(guó)和西歐女性由 BRCA1/2 基因突變所導(dǎo)致的乳腺癌遺傳易感性相近。雖然發(fā)達(dá)國(guó)家常態(tài)化提供基因檢測(cè)和咨詢服務(wù)，但在中國(guó)這些服務(wù)還沒(méi)有得到廣泛認(rèn)可，中國(guó)有許多女性在條件允許的情況下才接受這些服務(wù)。
6. 乳腺癌治療
6.1 手術(shù)
乳腺癌最佳治療的及時(shí)性與有效性影響臨床療效，但是在中國(guó)這兩點(diǎn)差異比較大。不同地區(qū)不同醫(yī)院治療乳腺癌所采用的手術(shù)方式有很大差別。從 90 年代起，保乳手術(shù)（只要有可能）便成為了參考指南推薦的手術(shù)治療方式。然而，一項(xiàng)全國(guó)范圍內(nèi)的調(diào)查顯示，乳房切除術(shù)依然占到原發(fā)性乳腺癌手術(shù)的 88.8%，相比于美國(guó)的 36%。即使在北京或上海這樣的發(fā)達(dá)地區(qū)，保乳手術(shù)也才從 2005 年的 12.1% 上升到 2008 年的 24.3%。之所以如此之低的保乳術(shù)采用率，其中一個(gè)原因是缺乏放射治療（作為保乳術(shù)的一部分）的資源，尤其是在欠發(fā)達(dá)的鄉(xiāng)村。在北京，采用腋窩淋巴結(jié)清掃（術(shù)后有并發(fā)淋巴水腫和其他局部病變的風(fēng)險(xiǎn)）的病人占到 84.1%，57.6% 的患者無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。相比較而言，美國(guó) 59% 的病人因采用前哨淋巴結(jié)活檢而避免了隨后的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。為了提高前哨淋巴結(jié)活檢的比率，中國(guó)乳腺癌臨床協(xié)作組開(kāi)展的一項(xiàng)持續(xù)研究（CBCSG001），將術(shù)前淋巴結(jié)閃爍成像和前哨淋巴結(jié)活檢病例報(bào)告的安全性和有效性納入為次要研究終點(diǎn)。
6.2 放射治療
中國(guó)回顧性流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，全國(guó)范圍內(nèi)僅有 27% 的乳腺癌患者接受放射治療作為初級(jí)治療的一部分，這一比率低于其他國(guó)家（例如，韓國(guó)為 40%，荷蘭為 58-68%，巴西為 76%）。然而，放射治療采取率逐漸增加，并與保乳手術(shù)相當(dāng)。不過(guò)，中國(guó)保乳手術(shù)的可及性差，每百萬(wàn)人僅擁有 0.8 個(gè)放射治療中心，0.8 個(gè)臨床加速器，0.2 個(gè) CT 掃描儀，這與美國(guó)有巨大差距，美國(guó)分別為 9.3,13,1.3。受過(guò)訓(xùn)練的腫瘤科醫(yī)生和技術(shù)人員短缺也是影響保乳手術(shù)實(shí)施的一個(gè)原因。16.3% 采取保乳手術(shù)的患者竟然沒(méi)有按照標(biāo)準(zhǔn)化指南接受放射治療，從這一數(shù)字可以看出中國(guó)迫切需要提高放射治療的規(guī)范化。
6.3 系統(tǒng)治療和個(gè)性用藥
中國(guó)乳腺癌輔助化療流行，所有侵潤(rùn)性乳腺癌患者中大約 81.4% 接受了輔助化療。但是，輔助化療的完成情況未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，有報(bào)道顯示 12.1% 的輔助化療患者接受不到 4 個(gè)周期的治療（低于推薦的最低標(biāo)準(zhǔn)）。北京的一項(xiàng)觀察研究顯示，僅有 80.1% 的激素受體陽(yáng)性患者接受了輔助激素治療；令人擔(dān)憂的是，9.2% 的激素受體陰性患者也接受了激素治療，這種治療對(duì)于這部分人是徒勞的。
在中國(guó)，藥物報(bào)銷(xiāo)政策對(duì)于最佳系統(tǒng)療法選擇上影響巨大。許多藥沒(méi)有涵蓋在醫(yī)療保險(xiǎn)之中，這無(wú)形中增加了病人自掏腰包的花費(fèi)。缺失獲得新藥的途徑也限制了轉(zhuǎn)移性疾病系統(tǒng)治療的選擇范圍。例如，僅有 40% 的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者接受了二線治療方案，僅有四分之一的人接受三線治療方案，這一數(shù)據(jù)顯著低于日本或美國(guó) 80% 的乳腺癌患者接受了二線治療方案，65% 接受了三線治療方案。二三線治療方案使用率較低的原因包括，在中國(guó)缺乏可利用的治療方法，新療法花費(fèi)負(fù)擔(dān)重。隨著轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)，病人對(duì)醫(yī)生和西藥逐漸失去信任，經(jīng)常轉(zhuǎn)而投向傳統(tǒng)中醫(yī)療法。
例如，即便抗 HER2 療法療效有所提高，在中國(guó)大部分地區(qū)獲得曲妥單抗的可能性不大，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)沒(méi)有覆蓋任何新型靶向藥物。在北京，即便中國(guó)在 2002 年時(shí)已經(jīng)批準(zhǔn)了曲妥單抗，但僅有 20.6% 的 HER2 陽(yáng)性乳腺癌患者接受了 HER2 靶向治療。曲妥單抗沒(méi)有涵蓋在國(guó)家和地方藥物報(bào)銷(xiāo)清單當(dāng)中，這就使得許多病人自我負(fù)擔(dān)不起巨額的醫(yī)療開(kāi)銷(xiāo)。不能和高收入國(guó)家一樣有機(jī)會(huì)獲得新藥（例如曲妥單抗 emtansine 和帕妥珠單抗）也限制了中國(guó)病人系統(tǒng)治療中選擇藥物的范圍。
6.4 乳腺癌患者姑息治療
中國(guó)缺乏一般健康治療和臨終治療的支持。根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)人智庫(kù)的研究，中國(guó)的臨終治療和姑息治療項(xiàng)目開(kāi)展不佳，在 40 個(gè)國(guó)家中排名 37 位。在中國(guó)文化中，死亡是禁忌談?wù)摰?，也很難被接受，這就使得傳統(tǒng)文化信仰與現(xiàn)代治療方案產(chǎn)生了矛盾。中國(guó)醫(yī)生在姑息治療中訓(xùn)練還不到位，因此在臨終治療中做的還不夠。實(shí)施現(xiàn)代姑息治療門(mén)診項(xiàng)目對(duì)中國(guó)來(lái)說(shuō)既是機(jī)會(huì)也是必需，這一項(xiàng)目可以提高病人和家屬的生活質(zhì)量，并且成本效果比入院接受臨終治療要好。
6.5 傳統(tǒng)中藥
傳統(tǒng)中藥（主要是多種藥材的搭配使用）占到了中國(guó)藥品市場(chǎng)的 40%，每年銷(xiāo)售額 210 億。大約 80% 的癌癥患者使用過(guò)傳統(tǒng)中藥，90% 的腫瘤醫(yī)生開(kāi)中藥處方。在中國(guó)，治療乳腺癌的藥方有超過(guò) 100 種。一項(xiàng)商業(yè)調(diào)查報(bào)告顯示，聯(lián)合西醫(yī)與傳統(tǒng)中藥的療法在不同分期乳腺癌治療的比例分別是：0-Ⅱ期 37.9%，Ⅲ期 42.2%，Ⅳ期 39.5%。之所以廣泛使用傳統(tǒng)中藥，是因?yàn)槎靖弊饔镁徍?，可以提高免疫功能和生活質(zhì)量。
7. 乳腺癌研究
高質(zhì)量的科學(xué)研究結(jié)果對(duì)于乳腺癌患者的治療決定至關(guān)重要。然而，在中國(guó)乳腺癌研究的數(shù)量和質(zhì)量都是不足的。目前，中國(guó)有 162 項(xiàng)乳腺癌臨床試驗(yàn)在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心通過(guò)注冊(cè)，這一數(shù)據(jù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他工業(yè)國(guó)家（特別是研究者主導(dǎo)型臨床試驗(yàn)）。
表 乳腺癌出版物數(shù)據(jù)和正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)
雖然中國(guó)也參加了乳腺癌國(guó)際多中心臨床試驗(yàn)，但是目前中國(guó)沒(méi)有加入任何國(guó)際乳腺癌合作組。
圖 7 不同國(guó)家乳腺癌相關(guān)論文
中國(guó)乳腺癌科學(xué)出版物的數(shù)量持續(xù)增加。在 2012 年，這一總數(shù)一舉超過(guò)加拿大，英國(guó)，日本，僅次于美國(guó)。
來(lái)自中國(guó)的研究者發(fā)表關(guān)于中低收入地區(qū)乳腺癌臨床研究的文章數(shù)量最多，其后依次是土耳其，印度，波蘭，巴西。雖然來(lái)源中國(guó)的文章越來(lái)越多，但與此同時(shí)對(duì)于論文低質(zhì)量假數(shù)據(jù)的擔(dān)憂不斷。
8. 結(jié)論和建議
以其他中低收入國(guó)家一樣，乳腺癌在中國(guó)相對(duì)常見(jiàn)，發(fā)病率也一直攀升，發(fā)病中位年齡比西方白人女性更加年輕，這也許跟基因或危險(xiǎn)因素的不同有關(guān)。雖然中國(guó)女性的乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)低于高收入國(guó)家的女性，但是當(dāng)今的中國(guó)年輕女性比前幾代女性高，即使考慮到報(bào)告偏倚。Linos 及其同事的研究結(jié)果顯示，中國(guó)人口學(xué)的變化主要來(lái)自生殖的改變。生育模式可以影響性激素的濃度（例如，足月妊娠年齡推后，子女減少，母乳喂養(yǎng)減少）。事實(shí)上，在中國(guó)，女性生育模式產(chǎn)生了根本的改變，另外生活方式和環(huán)境的改變也增加了乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。
由于中國(guó)女性乳腺癌的中位發(fā)生年齡比高收入國(guó)家要低，所以早期篩查和檢測(cè)可能成本效果不合算。特定年齡段發(fā)病率與高收入國(guó)家相似，高收入國(guó)家 50 歲以前進(jìn)行篩查不能降低女性的死亡率。女性從 40 歲開(kāi)始每年例行篩查的這一建議是否有效還有待進(jìn)一步研究。在一些大城市的報(bào)告中，乳腺癌出現(xiàn)了兩個(gè)發(fā)病高峰，年齡相關(guān)發(fā)病率和診斷的平均（和中位）年齡都在不斷增加。一些研究者推測(cè)中國(guó)發(fā)病率曲線在日后將會(huì)與高收入國(guó)家相似，他們反對(duì)按照特定年齡組定義危險(xiǎn)人群，尤其是在中國(guó)老齡人口增長(zhǎng)和隊(duì)列效應(yīng)存在的背景下。由于沒(méi)有全國(guó)性的篩查項(xiàng)目，醫(yī)療資源最好配置在早期發(fā)現(xiàn)階段，盡可能提高病人認(rèn)知（包括乳腺自我檢查），明顯覺(jué)察有乳腺腫塊的患者應(yīng)及時(shí)治療。
由于中國(guó)乳腺癌發(fā)病率持續(xù)走高，乳腺癌的發(fā)現(xiàn)、診斷、治療迫切需要提高。中國(guó)政府采取了多項(xiàng)重要措施來(lái)解決在醫(yī)療改革中面臨的挑戰(zhàn)。例如，從 2009 年開(kāi)始中國(guó)政府在城市和農(nóng)村發(fā)展了可負(fù)擔(dān)和易獲得的醫(yī)療保健系統(tǒng)。2012 年國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)基本實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，減少了病人大約 35% 的醫(yī)療花費(fèi)。另外，乳腺癌作為 20 種重大疾病之一將優(yōu)先納入大病保險(xiǎn)范圍，國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋了 70% 的住院病人醫(yī)療花費(fèi)，許多腫瘤藥物已經(jīng)列入 2009 年發(fā)布的國(guó)家基本藥物清單。
為了改善全國(guó)發(fā)病率和死亡率數(shù)據(jù)，需要強(qiáng)調(diào)對(duì)沒(méi)有機(jī)會(huì)得到治療的病人進(jìn)行關(guān)照。由于二級(jí)預(yù)防積極性的提高，侵潤(rùn)性乳腺癌的手術(shù)減少了，取而代之的是保乳手術(shù)和前哨淋巴結(jié)清掃，它們既美觀又降低發(fā)病率。然而，大多中國(guó)病人目前仍在接受過(guò)度手術(shù)（例如，乳房切除術(shù)，腋下淋巴結(jié)清掃）和不必要的化療。相反，一些病人又得不到很好的治療，在腫瘤腫塊切除后不能得到標(biāo)準(zhǔn)化放射治療，臨床上即便出現(xiàn)不良的預(yù)后特點(diǎn)時(shí)也不能給與足夠的化療。繼續(xù)增加衛(wèi)生保健和教育的投入，乳腺癌的評(píng)估需要包含治療的質(zhì)量以及是否能降低乳腺癌的發(fā)病率和死亡率。
在中國(guó)，藥物花費(fèi)占醫(yī)療花費(fèi)的比例最大，非醫(yī)療花費(fèi)也非常高，與同等收入的人群相比，遠(yuǎn)離醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病人的非醫(yī)療花費(fèi)更高。醫(yī)療資源比較充沛國(guó)家的治療指南由于花費(fèi)高很難應(yīng)用于中低收入國(guó)家例如中國(guó)。參考指南和最低的臨床治療規(guī)范需要考慮地區(qū)和人群社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的差異。不同地區(qū)差異的消除可以通過(guò)財(cái)政重新分配和提高人群早發(fā)現(xiàn)疾病的公眾認(rèn)知來(lái)實(shí)現(xiàn)。目前成本效果好的姑息治療門(mén)診項(xiàng)目對(duì)于管理晚期患者及其家屬生活質(zhì)量也許是最好的選擇。控制乳腺癌的努力不僅應(yīng)該放在提供保健服務(wù)上，還應(yīng)該提高公眾認(rèn)知和參與度，促進(jìn)早期發(fā)現(xiàn)。由于乳腺癌治療機(jī)會(huì)的差異還會(huì)存在一段時(shí)間，所以還需努力擴(kuò)大保險(xiǎn)受益范圍，將癌癥治療的資源向服務(wù)不到位的女性傾斜。
專(zhuān)家建議:
一．全面均衡保健系統(tǒng)1. 財(cái)政支持以減少現(xiàn)款支付醫(yī)療費(fèi)用
2. 確保癌癥控制資源分配時(shí)無(wú)遺漏
二．國(guó)家控制乳腺癌計(jì)劃
1、制定政策綜合考量醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)、教育和環(huán)境因素
三、乳腺癌登記和數(shù)據(jù)收集
1、擴(kuò)大國(guó)家和地區(qū)癌癥登記規(guī)模
2、收集準(zhǔn)確的來(lái)自不同科室和中心的醫(yī)院數(shù)據(jù)
3、完成癌癥控制的健康結(jié)局和成本效果的研究
四、預(yù)防Ⅳ期疾病
1、提高公眾認(rèn)知
2、鼓勵(lì)體育活動(dòng)和減肥
3、探索適合中國(guó)女性的篩查方法
4、實(shí)施臨床降分期計(jì)劃
5、減少治療延遲
6、提高手術(shù)、輻射治療、基本藥物和臨床試驗(yàn)質(zhì)量
五、改善Ⅳ期癌癥治療
1、提高抗癌療法的質(zhì)量和有效性
2、加快批準(zhǔn)新藥
3、提高非專(zhuān)利藥的質(zhì)量控制
4、實(shí)施姑息治療門(mén)診計(jì)劃
六、乳腺癌研究和教育
1、擴(kuò)大癌癥治療人員的培訓(xùn)
2、資助多學(xué)科乳腺癌研究
3、發(fā)布治療規(guī)范與發(fā)布病理學(xué)和生物標(biāo)志檢測(cè)的培養(yǎng)方案
4、促進(jìn)對(duì)于中國(guó)人群的臨床和實(shí)驗(yàn)室研究
5、擴(kuò)大國(guó)家合作
七、重新定義乳腺癌指導(dǎo)方針
1、顧及醫(yī)療資源的不足與治療新藥的短缺
2、定義最低臨床治療規(guī)范