質(zhì)子泵抑制劑（protonpumpinhibitors，PPls）的研發(fā)與應(yīng)用開創(chuàng)了藥物治療各種酸相關(guān)疾病的新時代。
但隨著在臨床中的廣泛應(yīng)用，PPIs的應(yīng)用不再局限于消化內(nèi)科，在神外、腫瘤等科室處方上也經(jīng)常出現(xiàn)，值得關(guān)注、探討的問題日益增多。
一、PPIs的用于上消化道潰瘍
胃潰瘍、十二指腸潰瘍、反流性食管炎、卓-艾綜合征（Zollinger-Ellison癥候群）、吻合口部潰瘍等。這些都是大家比較熟悉的應(yīng)用。
質(zhì)子泵抑制劑為“前體藥”,需要在酸性環(huán)境中活化，活化后特異性作用于胃壁細(xì)胞質(zhì)子泵（K+-H+-ATP酶），阻斷胃酸分泌服藥一周均可抑制24小時胃酸量的90%。
PPIs有直接的抗Hp作用，與抗生素有協(xié)同作用，協(xié)同的機制主要是PPIs抑制酸的分泌，胃內(nèi)pH升高，為抗生素發(fā)揮作用提供了一個較好的pH基礎(chǔ)，從而使不耐酸的抗生素能發(fā)揮其最大的殺菌能力。
以PPIs為基礎(chǔ)、聯(lián)用克拉霉素、阿莫西林、四環(huán)素和甲硝唑中的兩者的三聯(lián)1周療法是根除Hp治療的一線方案，在含PPI的三聯(lián)療法中加入鉍劑成為四聯(lián)療法，可獲得更高的根除率。
二、PPIs用于應(yīng)激性潰瘍
應(yīng)激性潰瘍(stressulcer,SU)是指機體在各類嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重疾病等嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，發(fā)生的急性消化道糜爛、潰瘍等病變，最后可導(dǎo)致消化道出血、穿孔，并使原有病變惡化。
其中最常見的應(yīng)激源有:重型顱腦外傷（又稱Cushing潰瘍），嚴(yán)重?zé)齻ㄓ址QCurling潰瘍），嚴(yán)重創(chuàng)傷及各種困難、復(fù)雜的大手術(shù)術(shù)后等。
關(guān)于應(yīng)激性潰瘍，首先并非所有的大小手術(shù)都要預(yù)防，其次，應(yīng)激性潰瘍一定要用PPIs嗎？
僅下列情況列為應(yīng)激性潰瘍的高危人群。
①高齡（年齡≥65歲）；②嚴(yán)重創(chuàng)傷（顱腦外傷、燒傷、胸、腹部復(fù)雜，困難大手術(shù)等）；③合并休克或持續(xù)低血壓；④嚴(yán)重全身感染；⑤并發(fā)MODS、機械通氣>3d；⑥重度黃疸；⑦合并凝血機制障礙；⑧臟器移植術(shù)后；⑨長期應(yīng)用免疫抑制劑與胃腸道外營養(yǎng)；⑩1年內(nèi)有潰瘍病史。
當(dāng)有可能發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的疾病或因素存在時，在未發(fā)生前，對擬作重大手術(shù)的病人，估計術(shù)后有并發(fā)SU可能者，可在圍手術(shù)前一周內(nèi)應(yīng)用口服抑酸藥或抗酸藥，以提高胃內(nèi)pH值。
常用的療法如：質(zhì)子泵阻滯劑(PPI)奧美拉唑20mg，1次／d。對嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防：應(yīng)在疾病發(fā)生后靜脈滴注PPI，使胃內(nèi)pH迅速上升至4以上，如奧美拉唑(40mg．2次／d)。
一旦發(fā)現(xiàn)嘔血或黑便等消化道出血癥狀，提示SU已發(fā)生，PPIs針劑如奧美拉唑，首劑80mg，以后40mg，q8h維持。
此外，H2受體拮抗劑、胃黏膜保護劑等也可有預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的作用，用藥時可考慮患者自身情況和費用選擇。
三、用了PPIs還需要用H2受體阻斷劑嗎？
這個問題臨床上尚存在爭議，有人認(rèn)為，H2受體拮抗劑夜間控制胃酸效果顯著，在使用PPIs的同時,在睡前加服H2受體拮抗劑,可以加強夜間對胃液PH值的控制。
另一種看法是PPIs對質(zhì)子泵的抑制作用是不可逆的，故抑酸作用時間長，待新的質(zhì)子泵形成后，才能恢復(fù)其抑酸作用，抗酸作用可維持24小時之久。同時使用H2受體拮抗劑意義不大，且會增加不良反應(yīng)。
元芳你怎么看？
四、阿司匹林+氯吡格雷與質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)用的問題
有報道稱，氯吡格雷和質(zhì)子泵抑制劑均通過細(xì)胞色素P450同工酶系統(tǒng)代謝,質(zhì)子泵抑制劑通過競爭性抑制細(xì)胞色素P450同工酶CYP2C19,而降低氯吡格雷的抗血小板活性,增加復(fù)發(fā)心血管事件的概率。
阿司匹林+氯吡格雷是心內(nèi)科的常用藥，是否需聯(lián)用PPI也是個令人徘徊的問題。
是否應(yīng)用PPI，應(yīng)首先評價消出血風(fēng)險。比如對于高齡或服用非甾體抗炎藥的患者，或合并腎功能不全或貧血的患者，因?qū)儆谙莱鲅母呶Ｈ巳?，是?yīng)該用的。
如果不是出血高危人群的話，可以不用，或首先考慮胃黏膜保護劑和H2受體拮抗劑。畢竟小劑量阿司匹林對胃粘膜損傷是比較小的，而氯吡格雷影響就更小，如果是預(yù)防性用藥，其實H2受體阻滯劑也可以了。
五、胃全切除術(shù)后還需要用PPIs嗎？
NCCN指南要求，胃癌術(shù)后檢測HP，如有感染，需要處理。那么胃全切除后還需要用PPIs嗎？
這里主要指的應(yīng)該是胃大部切除術(shù)后而不是全胃切除術(shù)后。HP主要定居要求胃竇黏膜，全胃切除后應(yīng)當(dāng)不在存在Hp問題。
另外，PPIs主要抑制壁細(xì)胞胃酸分泌，全切除后不需使用PPIs。
如果是胃大切術(shù)后，胃體的大部分已切除，僅剩部分體、胃底，還是有胃酸分泌的，但此時已明顯減少了，可減量用。
六、PPIs的酸反跳現(xiàn)象
PPIs不宜長期大劑量使用，一般6-8周后根據(jù)患者情況考慮減量或停藥，腦出血或腦梗死的病人，急性出血期后，大便隱血陰性一周可停藥。應(yīng)激如果有消化道出血則根據(jù)應(yīng)根據(jù)患者癥狀及大便隱血情況，cusing潰瘍治療則2-4W。
酸反跳指停用抑酸藥物后胃酸分泌增加超過治療前水平。PPIs酸反跳可以再次誘發(fā)酸相關(guān)癥狀出現(xiàn), 不僅增加醫(yī)療費用, 也給PPIs治療的終止帶來問題。
預(yù)防酸反跳現(xiàn)象，要嚴(yán)格把握PPIs的適應(yīng)癥，避免過度使用。另外可考慮降階梯治療，如用8周后減量，減為10mg/d，再逐漸減為隔日用，或按需治療。
